С целью повышения эффективности хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка (АЛЖ), осложненными желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР), за счет применения радиочастотной аблации (РЧА) и оптимального иссечения поврежденного эндокарда обследовано и прооперировано 168 пациентов. Перед операцией аневризмэктомии выполняли электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) с электроанатомической CARTO-реконструкцией ЛЖ. Выявленные аритмогенные зоны отмечали радиочастотной (РЧ) меткой с помощью аблационного электрода при мощности РЧ тока 45 Вт и орошении физиологическим раствором 17 мл в минуту. Во время операции выполняли резекцию пораженного эндокарда по РЧ меткам. Следующим этапом выполняли эндовентрикулярная пластика ЛЖ по стандартной методике. Эндокардэктомия была выполнена у 74 пациентов, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 94 человека, которым резекция эндокарда не выполнялась. Средний возраст пациентов составил 54,4±2,1 и 56,2±1,6 года, соответственно в основной и контрольной группах. Все пациенты ранее перенесли ИМ, осложнившийся АЛЖ, давностью 3,7±0,9 и 3,9±1,2 года в среднем до операции. Ста тридцати пациентам обеих групп проводилась резекция аневризмы и реконструкция ЛЖ по Дору, 38 - в модификации Мениканти. Двадцати шести пациентам обеих групп выполнена пластика фиброзного кольца митрального клапана опорным кольцом. Аортокоронарное шунтирование выполнено у всех пациентов. На госпитальном этапе умер один пациент (1,4%) основной группы, в контрольной группе летальность составила 6,4%. У восьми пациентов этой же группы были зафиксированы ЖНР в раннем послеоперационном периоде. Отдаленная летальность через год после операции составила 4,1% в основной группе и 12,8% в контрольной группе. При анализе результатов было выделены подгруппы пациентов, которым в послеоперационном периоде выполнялось ЭФИ. В подгруппу А вошли 38 пациентов из основной группы, в подгруппу В - 32 пациента из контрольной группы. У пациентов подгруппы А отмечено улучшение ЭФ показателей: зоны «электрического рубца» фиксировались лишь в области эндовентрикулярной заплаты, области сниженного потенциала исчезли вовсе, переходные зоны (от 0,5 до 1,5 mV) занимали ограниченный участок без возможности появления re-entry и индуцирования желудочковой тахикардии (ЖТ). Лишь у одного пациента подгруппы А с неполной эндокардэктомией была индуцирована мономорфная ЖТ. У пациентов подгруппы В спонтанные приступы ЖТ по данным ХМ были зафиксированы в 5 случаях, а в 7 случаях была индуцирована ЖТ во время ЭФИ, что составило 37,5% пациентов. Одиннадцати из них были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы. Таким образом, в хирургическом лечении постинфарктных АЛЖ резекция эндокарда рубцовой и переходной зон ЛЖ является неотъемлемой частью для профилактики приступов ЖТ. Проведение эндокардиального ЭФИ и электроанатомической реконструкции ЛЖ позволяет выявить потенциальные зоны возникновения reentry. Радиочастотные метки, сделанные во время эндокардиального ЭФИ, позволяют точно определить зону поражения во время операции на открытом сердце для выполнения оптимальной эндокардэктомии.
To improve outcomes of surgical treatment of patients with post-infarction left ventricular aneurysms (LVA) and ventricular arrhythmias by means of radiofrequency ablation (RFA) and optimal excision of the damaged myocardium, 168 patients were examined and surgically treated. Before aneurysmectomy, the electrophysiological study with electro-anatomic CARTO reconstruction of the left ventricle (LV) was performed. The arrhythmogenic zones revealed were labeled using radiofrequency labels with the aid of ablative electrode (power of radiofrequency current: 45 W; irrigation with normal saline: 17 ml/min). During the operation, resection of the damaged endocardium was performed according to the radiofrequency labels. As the next step of the surgery, the LV endoventricular plastic repair was performed in accordance with the commonly accepted technique. Endocardectomy was performed in 74 patients of study group. The control group consisted of 94 patients with no endocardectomy performed. The patients of study and control groups aged 54.4±2.1 years and 56.2±1.6 years, respectively. All patients had a history of myocardial infarction complicated by LVA which occurred 3.7±0.9 years and 3.9±1.2 years before the surgery. In 130 patients of both groups, the aneurysm resection and LV reconstruction were carried out according to the Dor technique in 130 patients, using the modification by Menicanti in 38 patients. In 26 patients of both groups, the mitral annuloplasty was made. Aorto-coronary bypass grafting was performed in all subjects. One patient (1.4%) of study group died in hospital, the mortality in control group made up 6.4%. In 8 patients of the same group, ventricular arrhythmias in early post-operation period were detected. The late mortality (one year after surgery) was 4.1% in study group and 12.8% in control group. When analyzing the study data, subgroups of subjects in whom the electrophysiological study was performed post-operatively were additionally considered. Subgroup A consisted of 38 patients of study group, Subgroup B, of 32 patients of control group. In the Subgroup A subjects, an improvement of electrophysiological indices was revealed: areas of “electric scar” were located only in the endocardial patch, areas with the decreased potential totally disappeared, transition zones (0.5 1.5 mV) were local, without possibility of both development of re-entry and induction of ventricular tachycardia. In only one patient of Subgroup A with incomplete endocardectomy, monomorphic ventricular tachycardia was induced. In Group B, spontaneous episodes of ventricular tachycardia were documented in 5 cases; ventricular tachycardia was induced during the electrophysiological study in 7 cases (35% of subjects). In 11 ones of them, cardioverters-defibrillators were implanted. Thus, when treating surgically post-infarction LVA, endocardial, resection of scar and transition areas of LV is critical for preventing episodes of ventricular tachycardia. Endocardial electrophysiological study and electro-anatomic LV reconstruction permit one to reveal potential sites of the re-entry development. Radiofrequency labels made during the endocardial electrophysiological study permit one to locate precisely the damage area during the open-heart surgery to carry out endocardectomy in an optimal way.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.