Клинико-функциональная характеристика детей с желудочковыми аритмиями в зависимости от локализации эктопического очага

Целью исследования является определение распространенности желудочковых аритмий (ЖА) среди детей с нарушениями сердечного ритма и оценка клинико-функциональных, электрофизиологических особенностей ЖА в зависимости от локализации эктопического очага.

Материал и методы исследования. В исследование включено 260 детей, из них 153 (58,8%) мальчика, средний возраст пациентов составил 13,4±3,1 года. На основании клинико-анамнестических данных, электрокардиографии, данных холтеровского мониторирования, эхокардиографии (ЭхоКГ), теста с дозированной физической нагрузкой, инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ), радиочастотной аблации (РЧА) проводилась сравнительная оценка клинико-функциональных особенностей наиболее часто диагностируемых локализаций эктопического очага у детей с ЖА по данным инвазивного ЭФИ, РЧА.

Результаты исследования. По данным инвазивного ЭФИ наиболее частой локализацией ЖА у детей является выходной тракт правого желудочка (ВОПЖ) - 144 ребенка (55%), реже - синусы Вальсальвы - 52 ребенка (20%) и свободная стенка ПЖ - 47 детей (18%). В большинстве случаев - 255 детей (98%) имел место фокусный характер аритмии (триггерная активность). Для локализации эктопии в свободной стенке ПЖ характерно преобладание одиночной желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) или в сочетании с парной ЖЭ (78,7%) и полиморфность желудочковых комплексов (30%). Особенностью желудочковой тахикардии при данной локализации является её устойчивый характер (17,0%) и невысокая ЧСС в залпах (идиовентрикулярный ритм) (12,8%). При локализации очага в ВОПЖ, также, как и при локализации в свободной стенке ПЖ, преобладала одиночная ЖЭ или в сочетании с парной ЖЭ (84,7%), однако реже наблюдалась полиморфность желудочковых комплексов (10,4%). Выявлены различия в сократительной способности миокарда на синусовом ритме при правожелудочковых аритмиях. Так, фракция выброса при локализации очага в свободной стенке ПЖ была достоверно ниже, чем при ЖА из ВОПЖ (63,4±5,5% и 65,8±5,9% соответственно; р<0,01). Гемодинамическая значимость ЖЭ характерна для правожелудочковых аритмий (21,3% и 16,0% больных) и практически не отмечалась при левосторонней локализации аритмогенного очага (3,8%; р<0,01). ЖА у больных без структурных заболеваний сердца вне зависимости от локализации аритмического очага у детей протекают бессимптомно и выявляются, в большинстве случаев, в рамках диспансеризации (206 детей (79,2%)). Распространенность синкопальных состояний у детей с идиопатическими ЖА составляет 15,8% (41 ребенок), и в большинстве случаев они имеют вазовагальный генез. У большинства детей (178 детей (около 70%)) идиопатическая ЖА является зависимой от уровня парасимпатических влияний на сердце, исчезая или достоверно уменьшаясь на нагрузке, что выявляется при проведении стресс-теста и подтверждает высокую роль вегетативных влияний на регуляцию гетеротопного ритма у детей с ЖА.

Заключение. ЖА являются частым нарушением ритма у детей. В зависимости от локализации аритмогенного очага выявлены характерные особенности структуры и плотности ЖА, а также различия в сократительной функции миокарда на синусовом ритме и на эктопическом комплексе.

1. Dickinson DF, Scott O. Ambulatory electrocardiographic monitoring in 100 healthy teenage boys. Br Heart J. 1984;51(2): 179-83. https://doi.org/10.1136/hrt.51.2.179.

2. Paul T, Marchal C, Garson A Jr. Ventricular couplet in the young: prognosis related to underlying substrate. Am Heart J. 1990;119: 577-82. https://doi.org/10.1016/s0002-8703(05)80280-7.

3. Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24-hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J. 1980;44(3): 304-8. https://doi.org/10.1136/hrt.44.3.304.

4. Nagashima M, Matsushima M, Ogawa A, et al. Cardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2): 103-8. https://doi.org/10.1007/bf02079464.

5. Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the evaluation and management of ventricular arrhythmias in the child with a structurally normal heart. Heart Rhythm. 2014;11(9): e55-78. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.05.010.

6. Lindinger A, Hoffmann W. Langzeit-EKG-Befunde bei herzgesunden Kindern [Long-term ECG findings in children with healthy hearts]. Padiatr Padol. 1984;19(1): 59-70.

7. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Под редакцией проф. Школьниковой МА, Миклашевич ИМ, Калинина ЛА. Москва 2010: c.156. ISBN 978-5-98803

8. Кручина ТК, Васичкина ЕС, Новик ГА. Желудочковая экстрасистолия у детей. Российский кардиологический журнал. 2015;(11): 104-110. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-11-104-110.

9. Tanaka Y, Tada H, Ito S, et al. Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias. Circ J. 2011;75(7): 1585-91. https://doi.org/10.1253/circj.cj-10-0941.

10. Sobotka PA, Mayer JH, Bauernfeind RA, et al. Arrhythmias documented by 24-hour continuous ambulatory electrocardiographic monitoring in young women without apparent heart disease. Am Heart J. 1981;101(6): 753-9. https://doi.org/10.1016/0002-8703(81)90611-6.

11. Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J. 1980;44(3): 304-8. https://doi.org/10.1136/hrt.44.3.304.

12. Paul T, Marchal C, Garson A Jr. Ventricular couplets in the young: prognosis related to underlying substrate. Am Heart J. 1990;119: 577-82. https://doi.org/10.1016/s0002-8703(05)80280-7.

13. Tsuji A, Nagashima M, Hasegawa S, et al. Long-term follow-uр of idiopathic ventricular arrhythmias in otherwise normal children. Jpn Circ J. 1995;59(10): 654-62. https://doi.org/10.1253/jcj.59.654

14. Beaufort-Krol GC, Dijkstra SS, Bink-Boelkens MT. Natural history of ventricular premature contractions in children with a structurally normal heart: does origin matter? Europace. 2008;10(8): 998-1003. https://doi.org/10.1093/europace/eun121.

15. Kakavand B, Ballard HO, Disessa TG. Frequent ventricular premature beats in children with a structurally normal heart: a cause for reversible left ventricular dysfunction? Pediatr Cardiol. 2010;31(7): 986-90. https://doi.org/10.1007/s00246-010-9740-7.

16. Grimm W, Marchlinski FE. Accelerated idioventricular rhythm: bidirectional ventricular tachycardia. In: Zipes DPJ, ed. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. РЫМе1рЫа, PA: Saunders. 2004: 700-704. https://doi.org/10.1016/B0-7216-0323-8/50078-6.

17. Vetter VL, Josephson ME, Horowitz LN. Idiopathic recurrent sustained ventricular tachycardia in children and adolescents. Am J Cardiol. 1981;47(2): 315-22. https://doi.org/10.1016/0002-9149(81)90403-3.

18. Timmermans C, Rodriguez LM, Crijns HJ, et al. Idiopathic left bundle-branch block-shaped ventricular tachycardia may originate above the pulmonary valve. Circulation. 2003;108(16): 1960-7. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000095026.19339.bb.

19. Christoffels VM, Moorman AF. Development of the cardiac conduction system: why are some regions of the heart more arrhythmogenic than others? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(2): 195-207. https://doi.org/10.1161/circep.108.829341.

20. Ардашев АВ, Склярова ТФ, Желяков ЕГ и др. Некоронарогенные желудочковые нарушения ритма сердца: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2007;11: 64-74.

21. Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation. 2004;110(14): 1879-84. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000143375.93288.82.

22. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al. Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation. 1995;92(3):421-9. https://doi.org/10.1161/01.cir.92.3.421.

23. Fukuhara J, Sumitomo N, Nakamura T, et al. Electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular tachycardia in children. Circ J. 2011;75(3): 672-6. https://doi.org/10.1253/circj.cj-10-0339.

24. Pfammatter JP, Paul T. Idiopathic ventricular tachycardia in infancy and childhood: a multicenter study on clinical profile and outcome. Working Group on Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Pediatric Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1999;33(7): 206772. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00105-9._

25. Belhassen B, Shapira I, Pelleg A, et al. Idiopathic recurrent sustained ventricular tachycardia responsive to verapamil: an ECG-electrophysiologic entity. Am Heart J. 1984;108: 1034-7. https://doi.org/10.1016/0002-8703(84)90475-7.

26. Wang S, Zhu W, Hamilton RM, et al. Diagnosis-specific characteristics of ventricular tachycardia in children with structurally normal hearts. Heart Rhythm. 2010;7(12): 1725-31. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2010.07.037.

27. Школьникова МА, Березницкая ВВ. Диагностика и медикаментозное лечение желудочковых экстрасистолий у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008;2: 60-67

28. Iwamoto M, Niimura I, Shibata T, et al. Long-term course and clinical characteristics of ventricular tachycardia detected in children by school-based heart disease screening. Circ J. 2005 Mar;69(3):273-6. https://doi.org/10.1253/circj.69.273

29. Walsh E.P., Saul J.P., Triedman J.K. Cardiac arrhythmias in children and young adults with congenital heart disease. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 201-234.

30. Калинин ЛА, Капущак ОВ, Школьникова МА. Нагрузочные пробы у детей с нарушениями сердечного ритма. Педиатрия. 2009;88(5): 47-53.

31. Song MK, Baek JS, Kwon BS, et al. Clinical spectrum and prognostic factors of pediatric ventricular tachycardia. Circ J. 2010;74(9): 1951-8. https://doi.org/10.1253/circj.cj-10-0264.