Цель. Выявить предикторы восстановления синусового ритма во время радиочастотной аблации (РЧА) у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы исследования. В исследование включен 51 пациент (67,10±9,49 лет, 37 мужчин (72%)) с персистирующей ФП, направленный на РЧА. Всем пациентам выполняли мультиэлектродное картирование левого предсердия (ЛП) катетером PentaRay (Biosense Webster, США) с построением вольтажной карты ЛП с расчетом показателей низкого вольтажа (НВ) при пороге 0,5 мВ и процента НВ (НВ%), а также анализом наличия фракционированной продолженной низкоамплитудной активности, дисперсий электрограмм как триггеров ФП. При сохранении ФП после изоляции легочных вен последовательно выполняли дополнительные линейные аблации в области крыши ЛП, задней стенки ЛП с формированием блока задней стенки ЛП, митрального истмуса. При сохранении ФП после дополнительных линейных аблаций выполняли электрофизиологическое картирование с повторным поиском триггеров ФП. При трансформации ФП в трепетание предсердий выполняли активационное картирование ЛП и, при возможности, маневр «вхождения» (entrainment) для верификации механизма аритмии и картирования критического истмуса. Если получить синусовый ритм во время аблации не представлялось возможным, выполняли электрическую кардиоверсию.

Результаты. Синусовый ритм восстановлен в ходе РЧА у 29 (56,8%) пациентов, с помощью электрической кардиоверсии у 22 пациентов (43,2%). Были выявлены статистически значимые различия между типами восстановления ритма, длительностью персистирования ФП (p=0,013; AUC=0,705) и скоростью изгнания из ушка ЛП (p=0,021; AUC=0,697). Пациенты, у которых восстановление ритма произошло на этапе изоляции легочных вен, имели достоверно меньший объем ЛП (p=0,004; AUC=0,796) и НВ% (p=0,002; AUC=0,792). Группа пациентов с элиминацией ФП прямым восстановлением в синусовый ритм во время РЧА имела достоверно меньший НВ% (p=0,039; AUC=0,738) по сравнению с пациентами, у которых элиминация ФП разрешилась трансформацией в трепетание предсердий.

Заключение. Длительность персистирования и скорость изгнания из ушка ЛП являются предикторами восстановления синусового ритма в ходе РЧА. Среди группы с восстановлением синусового ритма в ходе аблации пациенты, у которых восстановление ритма произошло на этапе ИЛВ, имеют меньший НВ% и объем ЛП. Процент НВ более 28,5% явился предиктором трансформации ритма в атипичное трепетание предсердий при РЧА персистирующей ФП.

Цель. Выявление взаимосвязи эффективности изоляции устьев легочных вен с морфологическими изменениями в миокарде.

Материал и методы исследования. В исследование включено 118 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) без грубой структурной патологии сердца, которым первично выполнена криобаллонная изоляция устьев легочных вен с одномоментной имплантацией петлевого регистратора ЭКГ (Medtronic Reveal XT, США) и взятием биопсии миокарда из межпредсердной перегородки (МПП) и межжелудочковой перегородки (МЖП) (забор материала выполнялся до криобаллонной аблации). После чего пациенты наблюдались в течение года с регулярными визитами через 3, 6 и 12 месяцев. При регистрации рецидивов ФП пациента направляли на повторное электрофизиологическое исследование, где оценивалась состоятельность изоляции легочных вен. При восстановлении проведения из легочных вен проводилась доизоляция с последующим наблюдением в течение года с идентичным графиком визитов. В результате были сформированы 2 группы пациентов: пациенты без рецидивов ФП (после одного или двух вмешательств) и пациенты с рецидивами (после двух попыток катетерной изоляции).

Результаты. По результатам проведенного исследования анализ взаимосвязи между морфологическими изменениями МПП и рецидивами не-венозависимой ФП не выполнялся ввиду отсутствия должного количества репрезентативных биоптатов МПП, так как в основном в биоптат попадала фиброзная часть МПП. В биоптатах МЖП наиболее часто встречались такие морфологические критерии, как гипертрофия миокарда, исчезновение поперечной исчерченности миокарда, утолщение и липоматоз эндокарда, дистрофия кардиомиоцитов.

Заключение. У всех пациентов с ФП без тяжелого органического поражения сердца выявлены раз- личные морфологические изменения миокарда МЖП, в том числе фиброз, липоматоз, дистрофия. Гистологические изменения в биопсии миокарда при ФП, такие как дегенерация кардиомиоцитов и утолщение эндокарда, являются важными компонентами ремоделирования предсердий, которые способствуют возникновению, поддержанию и прогрессированию аритмии (что согласуется с теорией атриопатии, независимо от ее происхождения). Понимание этих изменений на клеточном и молекулярном уровнях в дальнейшем может лечь в основу разработки новых таргетных стратегий для профилактики и лечения ФП. Не установлено четких предикторов конкретного электрофизиологического варианта рецидивов ФП после РЧА (венозависимая или не-венозависмая), что может быть связано с общностью их механизмов и требует дальнейшего изучения.

Цель. Оценка эффективности в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) с помощью препарата IC класса флекаинида в комбинации с препаратом, замедляющим атриовентрикулярное проведение (метопролола сукцинат или дилтиазем), у пациентов с аритмией, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам, при отсутствии значимых структурных заболеваний сердца, а также анализ частоты развития нежелательных событий на фоне данной терапии.

Материал и методы исследования. Многоцентровое наблюдательное исследование с включением пациентов 18-75 лет с документированной пароксизмальной ФП, частыми (≥2 эпизодов в месяц) симптомными пароксизмами (EHRA ≥2a), рефрактерными к антиаритмическим средствам 1C и/или III класса. Все пациенты получали флекаинид в комбинации либо с метопролола сукцинатом, либо с дилтиаземом. Первичная конечная точка - документированный эпизод ФП в течение 3 месяцев терапии. Вторичные конечные точки: время до рецидива ФП, нежелательные явления, ассоциированные с терапией. Контроль ритма осуществляли с помощью портативного устройства для самостоятельной регистрации ЭКГ в I отведении: ежедневно на 1-й неделе, дважды в неделю на 2-4-й неделях, а также внепланово при симптомах. Качество жизни оценивалось по опроснику EQ-5D до начала терапии и на момент завершения исследования.

Результаты. В исследование включено 59 пациентов (57,6% женщин, средний возраст 63,5±9,9 лет). Комбинацию флекаинид и метопролола сукцинат получали 93,2% (n=55), флекаинид и дилтиазем - 6,8% (n=4). Первичная конечная точка достигнута у 33,9% пациентов (n=20). Большинство рецидивов ФП (85% от всех, n=17) зарегистрировано в первый месяц наблюдения. Нежелательные явления зарегистрированы в 10,2% случаев (n=7).

Заключение. У пациентов с пароксизмальной ФП, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам (включая предшествующую неэффективную катетерную аблацию у половины исследуемых), комбинация флекаинида с метопрололом или дилтиаземом продемонстрировала отсутствие рецидивов у 66% пациентов в течение 3 месяцев, с приемлемым профилем безопасности. Комбинированная терапия ассоциирована со значимым улучшением качества жизни. Одноканальный дистанционный ЭКГ-мониторинг полезен для выявления рецидивов аритмии, но недостаточен для полноценной оценки безопасности нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Цель. Оценить отдаленный риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий и рецидива систолической дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с улучшенной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), исходно перенёсших имплантацию устройств для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) / устройство для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (СРТ-Д)), а также выявить факторы, ассоциированные с данными исходами.

Материал и методы исследования. Настоящая работа представляет собой продолжение анализа ранее описанной одноцентровой ретроспективной когорты пациентов с ХСН и улучшенной ФВЛЖ, которым были имплантированы ИКД или СРТ-Д для первичной профилактики ВСС. В исследование включены 87 пациентов: 34 - с ИКД и 53 - с СРТ-Д. В отличие от ранее опубликованной работы, посвященной выживаемости, необоснованной электротерапии и осложнениям, связанным с имплантированными устройствами, в настоящем исследовании первичной конечной точкой являлось развитие устойчивого желудочкового нарушения ритма (ЖНР), купированного электротерапией ИКД / СРТ-Д (аритмическая конечная точка - АКТ), а вторичной - повторное снижение ФВЛЖ ≤35%.

Результаты. Длительность наблюдения после включения составила 5,2±2,8 года, общая продолжительность после имплантации - 8,3±3,6 лет. АКТ зарегистрирована у 7,1% (n=6) пациентов, а при устойчиво улучшенной ФВЛЖ - у 4,8%. Повторное снижение ФВЛЖ ≤35% развилось у 24,4% (n=20) пациентов и было ассоциировано с более высокой общей смертностью (35,0% против 5,0%), наличием фибрилляции предсердий, исходным более выраженным ремоделированием левого желудочка.

Заключение. При достижении улучшения ФВЛЖ регистрируется значительно сниженный риск жизнеугрожающих аритмий, однако, остается определенный риск повторного прогрессирования систолической дисфункции. Несмотря на ретроспективный характер и ограниченную выборку, результаты подчеркивают необходимость индивидуализированного подхода к ведению данной категории больных и служат основанием для планирования дальнейших проспективных исследований в данном направлении. 

Цель. Оценить влияние распространённости низковольтажных зон в левом предсердии (ЛП) на эффективность радиочастотной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы исследования. В исследование включены 159 пациентов (65,36±9,33 лет; 98 мужчин (61,6%)) с пароксизмальной (68,6%) и персистирующей (31,4%) ФП, которым выполнена первичная РЧА. Всем пациентам проведено высокоплотное вольтажное картирование ЛП с использованием мультиэлектродного катетера и системы CARTO 3. Области с амплитудой биполярного сигнала <0,5 мВ определяли как зоны низкого вольтажа (НВ), <0,1 мВ - как зоны очень низкого вольтажа (ОНВ). Рассчитаны показатели НВ% и ОНВ%. Первичной конечной точкой являлся рецидив любой предсердной аритмии в течение 12 месяцев наблюдения. Выполнены анализ свободы от аритмии по Каплану-Мейеру, одно- и многофакторный регрессионный анализ Кокса и ROCанализ для определения прогностических порогов.

Результаты. Рецидив аритмии выявлен у 40% пациентов с персистирующей и у 18,3% с пароксизмальной ФП. Процент НВ был статистически значимо выше у пациентов с рецидивами (40,40% против 4,80%; p<0,001). В однофакторной модели каждый дополнительный процент НВ сопровождался увеличением риска рецидива на 3,6% (HR 1,036; p<0,001). После поправки на форму ФП и объём ЛП НВ% сохранял независимую прогностическую значимость (скорректированный HR 1,034; p<0,001). ROC-анализ выявил порог 22,4%, обладающий удовлетворительной дискриминационной способностью (AUC=0,746). При НВ% ≥22,4% риск рецидива аритмий возрастал (скорректированный HR 6,478; p<0,001). НВ%, рассчитанный при картировании на ФП, демонстрировал ещё более высокую прогностическую ценность как для рецидива любой аритмии (AUC=0,786), так и для рецидива атипичного трепетания предсердий и предсердной тахикардии (AUC=0,790).

Заключение. Распространённость низковольтажных зон в ЛП является независимым предиктором рецидива предсердных аритмий после РЧА. Порог НВ% ≥22,4% (или ≥24,7% при картировании на ФП) характеризуется высокой прогностической значимостью и позволяет выделить пациентов с повышенным риском рецидива.

Цель. Сравнить эффективность и безопасность двух методов радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен при пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП): упрощенного однокатетерного подхода и стандартной методики с использованием многополюсного диагностического катетера Lasso (Biosense Webster, Johnson & Johnson, США).

Материал и методы исследования. В одноцентровом проспективном рандомизированном исследовании приняли участие 206 пациентов с пароксизмальной ФП. Пациенты были разделены на две равные группы (по 103 человека): экспериментальную (однокатетерный метод) и контрольную (стандартный метод с катетером Lasso). Всем пациентам процедура выполнялась с использованием системы 3D-электроанатомического картирования CARTO 3 (Biosense Webster, Johnson & Johnson, США) и по единому протоколу CLOSE с контролем индекса аблации. В экспериментальной группе для картирования и аблации использовался только навигационный аблационный катетер, а верификация блока проведения (входа и выхода) проводилась с помощью стимуляции с аблационного электрода. В контрольной группе применялся стандартный подход с циркулярным диагностическим катетером Lasso. Первичной конечной точкой было отсутствие предсердных аритмий (ФП / трепетания предсердий) через 12 месяцев наблюдения.

Результаты. Эффективность процедуры через медиану наблюдения 400 дней составила 83,5% (86 / 103 пациентов) в экспериментальной группе и 78,7% (81/103) в контрольной группе. Различия между группами не достигли статистической значимости (ОШ 1,298; 95% ДИ 0,649-2,595; p=0,354). Анализ по методу Каплана-Мейера также не выявил значимых различий (log-rank test, p=0,405). Показатель изоляции ЛВ с первой серии воздействий был сопоставим между группами (94,2% vs 93,2%, p=0,874). Общее время процедуры было статистически значимо меньше в экспериментальной группе (65,3±20,0 мин против 82,2±13,0 мин, p=0,011), тогда как время рентгеноскопии и длительность РЧА значимо не различались. Зарегистрировано три перипроцедурных осложнения (1 в экспериментальной и 2 в контрольной группе), все успешно купированы.

Заключение. Радиочастотная аблация легочных вен с использованием однокатетерного метода не уступает по эффективности стандартному подходу с применением циркулярного катетера Lasso у пациентов с пароксизмальной формой ФП.

Цель. Оценка группы пациентов со сниженным процентом стимуляции, болезненностью и влияние изменения программных настроек стимуляции на достижение положительного эффекта от модуляции сердечной сократимости (МСС).

Материал и методы исследования. В исследование включено 117 пациентов, которым было имплантировано МСС-устройство. Интраоперационно и после операции проводилась персонализация настроек. До имплантации и через 6 месяцев после операции проводилась трансторакальная эхокардиография.

Результаты . Медиана возраста составила 59,5 лет, в 93,7% - пациенты мужского пола. Основной этиологией сердечной недостаточности являлась ишемическая болезнь сердца (53,8%). Части пациентов потребовалось снижение амплитуды стимуляции с 7,5 В (79%) максимально до 5 В (9%). Спустя 6 месяцев в группе с амплитудой стимуляции 7,5 В отмечался значимый прирост ФВ ЛЖ до 37 [32; 43] % (p=0,0001). При этом в группе с амплитудой стимуляции 5 В за время наблюдения увеличение ФВ ЛЖ не достигло статистически значимых величин 35 [34; 40] % (p=0,211). Пациенты без дискомфорта при проведении МСС-терапии имели более низкую ФВ ЛЖ (р=0,048), увеличенные объемы ЛЖ (р=0,024: р=0,034) и более тонкую заднюю стенку ЛЖ (р=0,028), однако, связь толщины стенок сердца и наличие болезненности при работе модулятора сердечной сократимости требует дальнейшего изучения. Также у пациентов с отсутствием дискомфорта от стимуляции электроды чаще были имплантированы в среднюю треть межжелудочковой перегородки (р=0,025). 83,7% пациентов было запрограммировано стандартное время стимуляции - 7 часов в сутки. У 5,9% время стимуляции составило от 10 до 14 часов в связи с недостижением необходимого процента стимуляции. В данной группе пациентов на фоне увеличения продолжительности терапии достигнута стимуляция свыше 70%. В 15,3% случаев у пациентов с МССустройством регистрировался процент терапии свыше 90. В 68,3% случаев процент терапии в сутки составлял 80-90 и в 12% - от 70 до 80%. Отмечалась положительная средняя значимая корреляция между процентом стимуляции и приростом ФВ ЛЖ (r=0,3; p=0,05).

Заключение. МСС является эффективным методом интервенционного лечения пациентов с ХСН. При программировании МСС-устройств необходимо достижение 70% в сутки и более, так как процент стимуляции напрямую коррелирует с увеличением сократительной способности миокарда. Также амплитуда стимуляции должна достигать целевого уровня - 7,5 В. При возникновении болезненности допустимо снижение амплитуды стимуляции до минимально переносимой. Необходимо дальнейшее изучение нюансов работы прибора и обучение специалистов по программированию внутрисердечных устройств.

Цель. Оценить эффективность и безопасность пролонгированной формы лаппаконитина гидробромида в минимальной дозе 25 мг дважды в сутки при предсердной экстрасистолии (ПЭС) у пациентов без структурных изменений сердца.

Материал и методы исследования. В ретроспективное открытое нерандомизированное наблюдательное исследование были включены 52 пациента (20 мужчин) в возрасте 31-79 лет с симптомной ПЭС и/или пароксизмальной фибрилляцией предсердий, требующими антиаритмической терапии. Всем пациентам проводилось два холтеровских мониторирования электрокардиограммы: до назначения терапии и через 2-3 недели на фоне приема лаппаконитина гидробромида пролонгированного в дозе 25 мг дважды в сутки. Все количественные показатели предсердной эктопической активности были нормированы на 24 часа. Эффективность оценивалась по изменению числа одиночных, парных и групповых ПЭС, эпизодов пароксизмальной фокусной предсердной тахикардии, индекса экстрасистолической нагрузки, а также по распределению респондеров. Безопасность анализировалась по динамике частоты сердечных сокращений, длительности зубца P, интервалов PQ, комплекса QRS, QT и QTc. Анализ отдельных форм предсердной эктопической активности проводился только у пациентов, у которых соответствующие виды аритмий регистрировались при исходном исследовании и имелись полные данные для оценки их динамики на фоне терапии.

Результаты. На фоне терапии отмечено статистически значимое снижение частоты всех форм предсердной эктопической активности: одиночной ПЭС, парной ПЭС, групповой ПЭС и пароксизмальной фокусной предсердной тахикардии (во всех случаях p<0,001). У большинства пациентов снижение частоты аритмии составило ≥75%. Аналогичный эффект сохранялся в подгруппе больных с высоким исходным «бременем» ПЭС (>500 в сутки). Частота сердечных сокращений умеренно снижалась; отмечено статистически значимое, но клинически несущественное увеличение интервала PQ. Существенных изменений длительности зубца P, комплекса QRS, а также интервалов QT и QTc не выявлено.

Заключение. Пролонгированная форма лаппаконитина гидробромида в минимальной дозе 50 мг в сутки обеспечивает статистически значимое снижение предсердной эктопической активности у пациентов без структурных изменений сердца и характеризуется благоприятным профилем безопасности при двукратном режиме приема.

Представлены анатомо-физиологические особенности синусового узла как модели для биопейсмейкеров, проанализированы современные подходы к их созданию: трансплантация клеток синусового узла, использование плюрипотентных стволовых клеток, генная терапия (экспрессия HCN, подавление IK1, трансдукция TBX18 и др.), комбинированные и перепрограммирующие стратегии. Отдельное внимание уделено собственному опыту - достижениям в тканевой инженерии. Обозначены ключевые препятствия на пути клинического внедрения: проблемы безопасности, стабильности эффекта, адекватности моделей и контроля активности. Несмотря на существующие ограничения, развитие технологий генной инженерии, стволовых клеток и биоматериалов открывает перспективы для создания полноценных физиологических альтернатив электрокардиостимуляторов.

Рассмотрены современные подходы к применению стереотаксической радиохирургии аритмий (STAR) у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, рефрактерной к медикаментозной терапии и катетерной аблации. Представлены биофизические и молекулярные механизмы терапевтического действия метода, экспериментальные данные, принципы планирования и визуализации мишени, а также международный и собственный опыт клинического применения метода у пациентов с желудочковыми тахикардиями. Отдельно изложены технические аспекты методики, нерешенные вопросы, ограничения и потенциал внедрения STAR в российскую клиническую практику.