Цель. Оценка влияния стратегий электрокардиостимуляции, направленных на оптимизацию желудочковой стимуляции и профилактику предсердных тахиаритмий, на риск развития постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС).

Материал и методы исследования. Исследование PACE-AF (Prospective Analysis of Cardiac Electrostimulation and Atrial Fibrillation - проспективный анализ электрокардиостимуляции и фибрилляции предсердий) является одноцентровым проспективным наблюдательным исследованием с использованием зонтичного протокола, который включает в себя основной регистр пациентов (пациенты в возрасте 18 лет и старше с двухкамерными ЭКС), инструментальные модули, включающие в себя оценку гемодинамики и функционального состояния левого предсердия (модуль HEMO) и изучение особенностей активации левого предсердия (модуль MAP), оценка влияния стратегий электрокардиостимуляции на риск рецидива ФП после катетерной аблации (наблюдательный модуль ABL), а также аналитический модуль с использованием методов машинного обучения (модуль AI). Исследование ориентировано на комплексную оценку влияния стратегий электрокардиостимуляции на клиническое течение ФП и связанные с ней исходы. Период наблюдения составит не менее 36 месяцев. Первичная конечная точка - развитие постоянной формы ФП, оценивается в формате «время до события». Вторичные конечные точки: количественные характеристики течения ФП, в том числе бремя ФП по данным имплантированных ЭКС, а также время до первого эпизода ФП, клинические исходы, включая госпитализации, общую и сердечно-сосудистую смертность.

Заключение. PACE-AF представляет собой комплексное зонтичное исследование, направленное на уточнение роли стратегий электрокардиостимуляции в развитии и течении ФП у пациентов с ЭКС и их связи с клиническими исходами, включая наблюдение после катетерных вмешательств.

Цель. Построение трехмерной карты распределения нервных волокон в миокарде желудочков человека с количественной оценкой региональной плотности иннервации.

Материал  и  методы  исследования.  Исследование  выполнено  на  сердце  пациента  7  лет  без  сердечно сосудистой патологии. Проводилось посмертное магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование для создания анатомического шаблона, после чего изготавливались серийные гистологические срезы. Идентификация нервных волокон выполнялась двумя методами: иммуногистохимическим (антитела к UCHL-1) и с применением нейросетевой архитектуры SegFormer для сегментации на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для оценки распределения использовался метод скользящего окна с расчетом локальной плотности. Финальным этапом стала мультимодальная регистрация гистологических карт с МРТ-шаблоном и построение трехмерной модели.

Результаты. Установлено, что плотность иннервации миокарда характеризуется выраженной гетерогенностью.  Выявлен  продольный  градиент:  минимальная  плотность  зафиксирована  на  верхушке,  максимальная  -  в средней трети желудочков (превышает верхушечную более чем в 4 раза). В верхней трети и на уровне атриовентрикулярной  борозды  сохраняется  высокая  плотность,  но  распределение  становится  максимально  неоднородным, что связано с локализацией крупных нервных стволов и ганглионарных сплетений. Сравнение методов сегментации показало высокую согласованность (коэффициент корреляции плотности 0,92), что обосновывает возможность использования нейросетевого подхода с выборочным иммуногистохимическим контролем.

Заключение. Области максимальной плотности и структурной неоднородности, преимущественно в средней трети желудочков, могут рассматриваться как потенциальный анатомический субстрат возникновения желудочковых  аритмий  при  предшествующих  структурных  аномалиях  миокарда.  Разработанная  модель  и  методический подход создают анатомическую основу для изучения нейроремоделирования миокарда и могут быть использованы при планировании интервенционных аритмологических вмешательств.

Цель. Оценить эффективность и безопасность интраоперационного применения антиаритмического препарата III класса кавутилида (рефралона) для восстановления синусового ритма (СР) у пациентов с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий (ДПФП) после радиочастотной аблации (РЧА) с последующим наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение первых 24 часов.

Материалы и методы исследования. В одноцентровое проспективное наблюдательное исследование включены 50 пациентов с ДПФП, которым выполнялась первичная РЧА с изоляцией лёгочных вен и задней стенки левого предсердия. При сохранении фибрилляции предсердий после завершения аблационного этапа проводилась медикаментозная кардиоверсия кавутилидом по стандартному протоколу с внутривенным болюсным введением препарата в нарастающих дозах под непрерывным мониторированием электрокардиограммы и показателей гемодинамики. После вмешательства пациенты переводились в ОРИТ для мониторинга в течение 24 часов. Эффективность оценивали по факту восстановления СР интраоперационно, безопасность - по динамике интервала QTc, частоте брадиаритмий и жизнеугрожающих аритмий.

Результаты. Восстановление СР с использованием кавутилида достигнуто у 47 из 50 пациентов (94%) без применения  электрической  кардиоверсии  (ЭКВ);  у  3  пациентов  (6%)  потребовалось  выполнение  ЭКВ.  После первого болюсного введения кавутилида СР восстановился у 35 пациентов (70%), при последующих этапах введения кумулятивная эффективность препарата возрастала до 94%. Итоговое восстановление СР с учётом ЭКВ достигнуто у всех пациентов. Медиана времени восстановления СР от момента первого болюса составила 8,5 [5,0; 15,0] мин. Удлинение интервала QTc >500 мс зарегистрировано у 13 (26%) пациентов, брадиаритмия - у 1 (2%); жизнеугрожающих желудочковых аритмий не выявлено.

Заключение. Интраоперационное применение кавутилида после РЧА у пациентов с ДПФП характеризуется высокой эффективностью восстановления СР и позволяет в большинстве случаев избежать выполнения ЭКВ. Поэтапная стратегия введения препарата обеспечивает быстрое купирование тахиаритмии и сопровождается приемлемым профилем безопасности при условии строгого интраоперационного мониторинга и наблюдения в ОРИТ в течение первых 24 часов. Полученные предварительные данные обосновывают целесообразность дальнейшего изучения метода в рамках проспективных сравнительных исследований.

Цель. Анализ факторов, ассоциированных с вероятностью спонтанного разрешения предсердных тахикардий (ПТ) у детей.

Материал и методы исследования. В настоящее исследование включено 205 детей в возрасте от 1 дня до 17 лет 11 месяцев (Me 12,4 [4,63-15,7] года), которые наблюдались на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» в период с июля 2009 по декабрь 2024 года. Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации с оценкой жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Для проведения сравнительного анализа было выделено 2 группы пациентов: 1 группа - с документированным разрешением аритмии на момент окончания наблюдения (n=54), 2 группа - без данного исхода (n=151). Спонтанным разрешением аритмии считалась регистрация эктопической активности в количестве, не превышающем стандартные нормативы для здоровых лиц по данным суточного мониторирования электрокардиограммы в отсутствие или после отмены антиаритмической терапии с учетом особенностей фармакокинетики назначаемых препаратов (не менее 1 месяца). Для выявления независимых прогностических факторов был использован многофакторный регрессионный анализ Кокса, результаты которого легли в основу разработки шкалы определения вероятности спонтанного разрешения аритмии.

Результаты. Спонтанное разрешение аритмии отмечалось у 54 пациентов (26,3%). Медиана времени от манифестации до разрешения аритмии составила 1,85 [1,0-5,5] года. Была разработана многофакторная прогностическая модель вероятности спонтанного разрешения ПТ у детей. Предикторы, включенные в модель: возрастные группы (ОР 1,370; 95%ДИ 1,110-1,691; р=0,003) отсутствие жалоб (ОР 2,002; 95%ДИ 1,036-3,870; р=0,039), наличие тахииндуцированной кардиомиопатии на момент первичной регистрации аритмии (ОР 3,471; 95%ДИ 1,840-6,546; р<0,001). Для оптимизации практического применения разработана шкала определения вероятности спонтанного разрешения ПТ. Площадь под ROC-кривой шкалы прогноза спонтанного разрешения ПТ составила 0,812±0,034 (95% ДИ: 0,75-0,88). Полученная модель была статистически значимой (p><0,001).

Заключение. Анализ таких критериев, как возраст, наличие жалоб и тахииндуцированной кардиомиопатии на момент первичной регистрации аритмии позволяет прогнозировать вероятность спонтанного разрешения ПТ у детей и оказывать влияние на тактику ведения данной группы пациентов.

Цель. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) являются распространённой формой аритмии. Клинические и электрокардиографические (ЭКГ) характеристики, ассоциированные с неудачей аблации ЖЭС, изучены недостаточно. Поэтому настоящее исследование направлено на изучение предикторов, которые могут быть связаны с неэффективной аблацией.

Материал и методы исследования. В исследование включено 60 пациентов с документированными идиопатическими ЖЭС из области выходных трактов, которым выполнялась радиочастотная катетерная аблация (РЧА). Симптомы пациентов оценивались с помощью опросника Arrhythmia-Specific Tachycardia and Arrhythmia (ASTA). На исходной ЭКГ были выявлены критерии, потенциально связанные с рецидивом ЖЭС. Через 6 месяцев с момента выполнения РЧА выполнялась оценка эффективности вмешательства с использованием 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ.

Результаты. В исследование включено 60 пациентов, средний возраст 44,3 года (SD =14,1), из них 56,7% женщин. Успешно аблация выполнена у 44 пациентов. Обнаружено, что большая амплитуда зубца R в отведении V1 (p=0,002), большее отношение R/S в V2 (p=0,002) и более высокий показатель ASTA до аблации (p<0,001) были значимыми предикторами неудачной РЧА. При ROC-анализе показатель ASTA продемонстрировал высокую чувствительность (81,25%), но умеренную специфичность (68,18%) при точке отсечения 9. Амплитуда зубца R в отведении V1 показала высокую чувствительность (93,75%), но низкую специфичность (45,45%) при точке отсечения 0,2 мВ. При комбинации трёх предикторов мы достигли чувствительности 97,7% и специфичности 81,3% (p><0,001).

Заключение. Определённые клинические и ЭКГ-критерии, в частности показатель ASTA до аблации, амплитуда зубца R в отведении V1 и отношение R/S в отведении V2, помогают предположить эффективность аблации ЖЭС из выходных трактов. Данные критерии могут помочь в разработке более эффективной техники аблации и в предоперационном консультировании пациентов.

Цель. Оценить результаты радиочастотной аблации (РЧА) изоляции легочных вен (ИЛВ) и зон пространственно-временной дисперсии (ПВД), частоту рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с непароксизмальной ФП после интраоперационного внутривенного введения новокаинамида (НА).

Материал и методы исследования. В исследование включены 67 пациентов с персистирующей и длительно персистирующей ФП, которым проведена первичная процедура РЧА ИЛВ и ПВД. Этапы операции включали катетеризацию коронарного синуса, пункцию межпредсердной перегородки дважды, ИЛВ, введение НА в правоепредсердие, картирование и РЧА зон ПВД в левом предсердии, при необходимости - в правом предсердии и в коронарном синусе. Конечная цель РЧА - конверсия в синусовый ритм (СР) или трансформация в трепетание предсердий (ТП) / регулярную предсердную тахикардию (ПТ) с последующим их картированием и РЧА. При сохранении ФП / ТП / ПТ выполнялась электрическая кардиоверсия (ЭКВ). Затем оценивались / восстанавливались ИЛВ и линейные блоки. Для анализа эффективности регистрировалась электрокардиограмма и выполнялось холтеровское мониторирование электрокардиограммы через 3 и 6 месяцев.

Результаты. ИЛВ была достигнута в каждом случае. Острая конверсия ФП в СР произошла у 7 пациентов (10,4%), в устойчивое ТП / ПТ у 26 (38,8%). У 18 из 26 пациентов (69,2%) выполнена РЧА ТП / ПТ с восстановлением СР, 42 пациентам (62,7%) потребовалась ЭКВ. Через 3 месяца рецидив ФП отсутствовал у 40 пациентов (88,9%), ФП / ТП / ПТ у 31 (68,9%), через 6 месяцев - у 32 (80%) и у 24 (60%) соответственно. Не было различий в свободе от ФП / ТП / ПТ через 6 месяцев между группой с ФП и ЭКВ в финале процедуры и группой с СР / ТП / ПТ (log-rank=0,333), в то время как в последней значимо было меньше рецидивов ФП (log-rank=0,004). У пациентов с конверсией ФП в СР / ТП / ПТ во время РЧА вероятность рецидива ФП в течение 6-месячного периода наблюдения была в 10 раз меньше, чем при сохраняющейся ФП и ЭКВ (ОР 10,4 (ДИ95% 1,351-81,120), р=0,025.

Заключение. Купирование ФП во время РЧА ИЛВ и ПВД наступило в 49,3% случаев. Вероятность рецидива ФП в таком случае была в 10 раз меньше, чем при сохраняющейся ФП и ЭКВ в финале операции. Не было различий в отсутствии рецидивов ФП / ТП / ПТ между пациентами с интраоперационной конверсией в СР / ТП / ПТ и сохраняющейся ФП.

Цель. Определить клинико-инструментальные факторы, ассоциированные с клиническими исходами пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) / устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) с функцией дефибриллятора (СРТ-Д).

Материал и методы исследования. В одноцентровый ретроспективный регистр включены клинико-инструментальные данные 315 пациентов с имплантированным ИКД (n=208; 66,0%) или CРT-Д (n=107; 34,0%). Возраст на момент имплантации - 59 [50-67] лет, мужчин - 74,6%. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 131 пациента (41,6%), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - у 112 (35,6%), другие заболевания сердца - у 72 (22,9%). Имплантация устройства проведена по показаниям первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) у 207 (65,7%) пациентов, вторичной профилактики - у 108 (34,3%). Пациентам с имплантированным СРТ-Д на проспективной основе оценивался эффект от проводимой терапии спустя 6-12 месяцев. Конечные точки (КТ) исследования: КТ1 - оправданное срабатывание ИКД; КТ2 - электрический шторм (ЭШ); КТ3 - смерть от любых причин / трансплантация сердца / имплантация устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка. Срок наблюдения составил 40,9 [15,5-89,8] месяцев.

Результаты. КТ 1 - данные о работе имплантированных устройств были доступны у 278 из 315 пациентов, у 89 (32,0%) из них была достигнута КТ1. Независимыми факторами достижения КТ1 являлись имплантация по показаниям вторичной профилактики ВСС (ОШ 2,50; p=0,002) и ИБС (ОШ 2,03; p=0,007). Частота КТ1 достоверно различалась в различных нозологических группах (log-rank p=0,003): ИБС - 42,7%; ДКМП - 23,8% и «Другое» 26,9% (χ²=9,78; p=0,008). В группе CРT-Д риск оправданных срабатываний был ниже, чем в группе ИКД: 20,4% против 38,3%, но не достиг критерия достоверности (HR 0,50 [0,25-1,01] p=0,054). КТ2 была достигнута у 18 пациентов (5,7%). В связи с малым числом событий независимых предикторов достижения КТ2 не выявлено. КТ 3 - клинический статус был известен у 286 пациентов (90,8%). КТ3 была достигнута у 24 пациентов (8,4%). Единственным независимым фактором, ассоциированным с достижением КТ3 являлся функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ОШ 2,95; p=0,005). Нозология не влияла на возникновение КТ3 (log-rank p=0,125). У 100 из 107 пациентов группы СРТ-Д зарегистрировано значимое обратное ремоделирование левого желудочка в виде увеличения фракции выброса от 27% до 40,5%, уменьшением конечного диастолического объема на 58,5 мл и конечного систолического объема на 59 мм (p<0,0001). Уменьшение конечного систолического объема левого желудочка при проведении СРТ на 15% и более достигнуто у 66 (66%) пациентов. Частота достижения КТ3 в группах больных с ИКД и СРТ-Д достоверно не отличалась (8,6% против 8,0%; p=0,260).

Заключение. Тяжесть (функциональный класс) хронической сердечной недостаточности - ведущий фактор, ассоциированный со смертью / трансплантацией сердца / имплантацией устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка, тогда как ИБС и имплантация по показаниям вторичной профилактики ВСС являлись независимыми факторами ассоциированными с оправданными срабатываниями ИКД.

Цель. Оценить взаимосвязь анатомических параметров левого предсердия (ЛП) и общего ствола левых легочных вен (ОСЛЛВ) с клинической эффективностью сегментарной криобаллонной изоляции по методике «трилистника», а также определить независимые предикторы успешного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы исследования. В ретроспективно-проспективное наблюдательное исследование включены 98 пациентов с неклапанной ФП и ОСЛЛВ диаметром более 28 мм и длиной более 14 мм. Всем пациентам выполнена сегментарная криобаллонная изоляция ОСЛЛВ по методике «трилистника». Через 12 месяцев оценивали наличие клинически зарегистрированного рецидива ФП. Пациентам с рецидивом выполнялось повторное эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) с высокоплотным электроанатомическим картированием для оценки состоятельности изоляции ОСЛЛВ. К эффективному исходу относили отсутствие клинического рецидива ФП, а также наличие рецидива при подтверждённой сохранности электрической изоляции ОСЛЛВ. Неэффективным исходом считали сочетание клинического рецидива ФП с подтверждённым восстановлением проведения по ОСЛЛВ. Анализировали взаимосвязь исхода с анатомическими параметрами ЛП и ОСЛЛВ. Выполнены однофакторный и многофакторный логистический регрессионные анализы.

Результаты. Клиническая эффективность предложенной методики с учётом результатов повторного эндо-ЭФИ составила 86,7% (85 из 98 пациентов). Независимыми предикторами эффективности являлись индексированный объём ЛП (OR=0,952; 95%ДИ 0,913-0,992; p=0,020), периметр устья ОСЛЛВ (OR=0,579; 95%ДИ 0,371-0,902; p=0,016) и расстояние от межпредсердной перегородки до устья ОСЛЛВ (OR=0,691; 95%ДИ 0,512-0,933; p=0,016). Увеличение указанных параметров ассоциировалось со снижением вероятности эффективного исхода. Модель была статистически значимой и характеризовалась хорошей прогностической способностью (R² Нэйджелкерка=0,564). Дополнительный анализ 30 пациентов, которым выполнено повторное эндо-ЭФИ, подтвердил связь ремоделирования ЛП и морфометрических характеристик ОСЛЛВ с сохранением электрической изоляции.

Заключение. Сегментарная криобаллонная изоляция ОСЛЛВ по методике «трилистника» у пациентов с диаметром ОСЛЛВ >28 мм и длиной >14 мм продемонстрировала высокую клиническую эффективность, составившую 86,7% через 12 месяцев наблюдения. Независимыми предикторами сохранения электрической изоляции являлись индексированный объём ЛП, периметр устья ОСЛЛВ и расстояние от межпредсердной перегородки до устья ОСЛЛВ.

Стратификация  риска  аритмии  при  болезни  Фабри  является  развивающейся  областью  в  кардиологии. Представлен клинический случай пациентки с эпизодами желудочковой тахикардии на фоне болезни Фабри с поздним  фенотипом,  представленным  преимущественно  гипертрофической  кардиомиопатией.  Несмотря  на прием максимально переносимых доз бета-адреноблокаторов, у пациентки сохранялись эпизоды желудочковой тахикардии. На фоне ферментозаместительной терапии при данной лизосомной болезни накопления применение амиодарона  невозможно.  Была  проведена  имплантация  подкожного  кардиовертера-дефибриллятора  для обеспечения необходимой защиты от жизнеугрожающих аритмий.

Представлен  клинический  случай  86-летнего  пациента  с  исходно  сохранённой  фракцией  выброса  левого желудочка  (ЛЖ),  блокадой  левой  ножки  пучка  Гиса  (ЛНПГ)  и  дисфункцией  синусового  узла,  которому  была выполнена  имплантация  двухкамерного  электрокардиостимулятора  с  селективной  стимуляцией  ЛНПГ.  На фоне  запрограммированной  короткой  атриовентрикулярной  (АВ)  задержки  (100/120  мс)  при  высокой  доле желудочковой  стимуляции  отмечено  прогрессирование  хронической  сердечной  недостаточности,  снижение фракции выброса ЛЖ и ухудшение толерантности к физической нагрузке при отсутствии признаков ишемии миокарда, значимой тахиаритмии или потери захвата проводящей системы. С помощью эхокардиографических параметров по методу Риттера подобран оптимальный АВ интервал, при котором отмечалось восстановление предсердно-желудочковой синхронизации, увеличение фракции выброса ЛЖ.

Электроанатомическое картирование является состоятельным средством визуализации при катетерном лечении  различных  аритмий.  Тем  не  менее,  для  выполнения  этапа  пункции  межпредсердной  перегородки общепринято  использовать  дополнительное  средство  визуализации  -  флюороскопию  или  эхокардиографию. Имеются  лишь  ограниченные  данные  о  возможности  выполнения  транссептальной  пункции  под  контролем исключительно  электроанатомического  картирования.  Описанный  нами  метод  основан  на  использовании визуализируемого  навигационного  внутрисердечного  интродьюсера  и  циркулярного  многополюсного диагностического катетера, выступающего в роли проводника при катетеризации левого предсердия.

Представлен клинический случай 27-летнего пациента с синдромом Бругада, у которого была выявлена патогенная укорачивающая мутация в гене SCN5A. После многократных неадекватных срабатываний имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и тяжёлых синкопальных эпизодов была успешно выполнена эпикардиальная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата правого желудочка с применением трёхмерного картирования Ripple Mapping. Это привело к нормализации электрокардиографического паттерна и отсутствию срабатываний имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в течение 11 месяцев наблюдения. Полученные данные подтверждают перспективность катетерного вмешательства для контроля полиморфных желудочковых аритмий у больных с синдромом Бругада, включая случаи с вариативностью фенотипа при SCN5A-ассоциированной мутации.

Приведен клинический случай диагностики и лечения двусторонней межпредсердной блокады и диссоциации правого предсердия.

Представлен обзор литературы по новой технологии интервенционного лечения фибрилляции предсердий - аблации импульсным полем. Описан механизм воздействия, гистологическая картина в тканях, нежелательные эффекты  при  применении  данной  технологии.  Проведен  анализ  катетеров  для  аблации  импульсным  полем  с оценкой клинического эффекта и профиля безопасности.