Антитромботическая терапия после успешной эндоваскулярной окклюзии ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском кардиоэмболического инсульта

Цель исследования. Оценить антитромботическую терапию после имплантации окклюдеров ушка левого предсердия (ОУЛП) Watchman Device (WD) и Amplatzer Cardiac Plug (ACP) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), которые не могут длительно принимать пероральные антикоагулянты (ПОАК).

Материал и методы исследования. В исследование включено 200 пациентов с неклапанной ФП и противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии. После проведения предварительного обследования всем пациентам выполнена имплантация одного из окклюзирующих устройств - WD (Boston Scientific, Natwick, MA, USA) или ACP (St. Jude Medical, Plymonth, MA, USA). Пациенты были распределены на 2 группы: WD (n=108) и ACP (n=92). После успешной имплантации ОУЛП пациентам по показаниям назначалась антитромботическая терапия. За период наблюдения были предусмотрены контрольные визиты через 45, 90 и 180 дней после вмешательства, а также телефонный контакт с пациентом либо его родственниками через 12 месяцев. Через 45 и 180 дней после имплантации ОУЛП проводили чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ). В качестве событий конечной точки эффективности рассматривали: инсульт/системные эмболии, тромбоз устройства, смерть, связанную с процедурой.

Результаты. За время наблюдения ишемический инсульт произошёл у 5 пациентов из группы WD (4,8%). Эти пациенты имели 4 и более балов по шкале CHA2 DS2 -VASc, и им назначались различные комбинации антитромботической терапии, за исключением назначения варфарина, в то время как, у пациентов из группы WD c 4 и более балами по шкале CHA2 DS2 -VASc, принимавших варфарин, не было тромбоэмболических событий. В группе АСР эпизодов нарушений мозгового кровообращения не отмечено (4,8% и 0%, p=0,062). При проведении контрольной ЧП-ЭхоКГ через 45 дней после имплантации ОУЛП был выявлен тромбоз устройства без системных тромбоэмболических осложнений в группе WD у 3 (2,9%) пациентов, тогда как в группе ACP подобных случаев выявлено не было (2,9% и 0%, p=0,251). Суммарная частота событий конечной точки эффективности составила 4,6%: 8 событий (7,6%) в группе WD и 1 событие (1,1%) в группе АСР (1 пациент в группе ACP умер в течение первых 6 недель после успешной имплантации ОУЛП; патологоанатомического вскрытия не проводилось, поэтому точная причина смерти неизвестна) (р=0,038). Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера подтвердил, что в группе WD риск неблагоприятных событий конечной точки эффективности был значимо выше, чем в группе АСР (р=0,027).

Заключение. После имплантации окклюдера ACP возможна отмена ПОАК и назначение любой из допустимых, применяемых в клинической практике, комбинации антитромботических препаратов, что особенно актуально у пациентов с противопоказаниями к ПОАК и очень высоким риском инсульта, нуждающихся в эффективной немедикаментозной профилактике инсульта. Пациентам в возрасте 70 лет и старше с суммой баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc >4 и инсультом в анамнезе после имплантации окклюдеров Watchman Device рекомендован прием варфарина. 

1. Henriksson KM, Farahmand B, Asberg S, et al. Comparison of cardiovascular risk factors and survival in patients with ischemic or hemorrhagic stroke. Int J Stroke. 2012;7: 276-281. https://doi:10.1111/j.1747-4949.2011.00706.x.

2. Grond M, Jauss M, Hamann G, et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke. 2013;44: 3357-3364. https://doi:10.1161/STROKEAHA.113.001884.

3. Kishore A, Vail A, Majid A, et al. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2014;45: 520-526. https://doi:10.1161/STROKEAHA.113.003433.

4. Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Neurology. 1993;43(1): 32-36. https://doi:10.1212/wnl.43.1_part_1.32.

5. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al. GARFIELD Registry Investigators. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One. 2013;8(5): e63479. https://doi:10.1371/journal.pone.0063479.

6. Антитромботическая терапия в кардиологии. Под ред. Е.П.Панченко. - М.: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ», 2019. - 256 с.: ил. [Antithrombotic therapy in cardiology. Ed. E.P.Panchenko.-M.: LLC “REMEDIUM GROUP”, 2019.- p.256.: il. (In Russ)].

7. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374(9689): 534-542. https://doi:10.1016/S0140-6736(09)61343-X.

8. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(1): 1-12. https://doi:10.1016/j.jacc.2014.04.029.

9. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention. 2016;11(10): 1170-1179. https://doi:10.4244/EIJY15M01_06.

10. Davtyan K, Simonyan G, Topchyan A, et al. Comparative Safety of left atrial appendage occlusion with the Watchman device and Amplatzer Cardiac Plug: Results of the Russian national registry. Biomedical research internationmal. 2020. Vol. 2020. Article ID 2352648. ttps://doi.org/10.1155/2020/2352648

11. Holmes DR Jr, Reddy VY, Gordon NT, et al. LongTerm Safety and Efficacy in Continued Access Left Atrial Appendage Closure Registries. J Am Coll Cardiol. 2019;74(23): 2878-2889. https://doi:10.1016/j.jacc.2019.09.064.

12. Alkhouli M, Busu T, Shah K, et al. Incidence and Clinical Impact of Device-Related Thrombus Following Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion: A Meta-Analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(12): 1629-1637. https://doi:10.1016/j.jacep.2018.09.007.