Прогнозирование площади низковольтажных зон в левом предсердии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с помощью неинвазивных маркеров

Цель. Разработать метод прогнозирования площади низковольтажных зон (НВЗ) в левом предсердии (ЛП), ассоциирующейся с минимальной и максимальной ожидаемой эффективностью первичной радиочастотной аблации (РЧА), у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) с применением неинвазивных маркеров.

Материал и методы исследования. В продольное одноцентровое исследование включено 150 пациентов с симптомной неклапанной ФП в возрасте от 20 до 72 лет (медиана 59,0 [51,0; 64,0]), из них 63 женщины (42%), госпитализированных для первичной РЧА. Среди пациентов 119 (79,3%) имели пароксизмальную и 31 - персистирующую ФП. Пациентам исходно выполнялось общеклиническое исследование, чреспищеводная и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), определение в крови NT-proBNP (пг/мл), фактора дифференцировки роста 15 (GDF-15, пг/мл); для определения НВЗ перед РЧА проводилось электроанатомическое картирование на синусовом ритме. Площадь НВЗ (<0,5 мВ) рассчитывалась в % от общей площади ЛП. У всех пациентов фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) была >50%.

Результаты. Площадь НВЗ варьировала в диапазоне от 0 до 95,3%, медиана - 13,7% [5,1; 30,9]. В зависимости от площади НВЗ пациенты распределены на группы: группа 1 (<5%) - 36 пациентов, группа 2 (5-30%) - 74, группа 3 (>30%) - 40. Увеличение площади НВЗ ассоциировалось с возрастом, наличием и тяжестью ХСН, персистирующей ФП, ≥3 баллов по шкале CHA₂DS₂ -VASc, увеличением объема ЛП, гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), увеличением NT-proBNP и GDF-15. В однофакторном анализе площадь НВЗ <5% ассоциировалась с NTproBNP менее 125 пг/мл, отсутствием ожирения и ХСН, более низким индексом объема ЛП (<28 мл/м²). Независимыми предикторами НВЗ <5% явились: NT-proBNP менее 125 пг/мл, отсутствие ожирения и индекс объема ЛП ≤28 мл/м². Качество модели оценено как хорошее, С-статистика равна 0,775 (p<0,001). Площадь НВЗ >30% в однофакторном анализе ассоциировалась с возрастом >60 лет, NT-proBNP >125 пг/мл, GDF-15 >840 пг/мл, персистирующей ФП, наличием ГЛЖ, ФВЛЖ ≤60%, индексом объема ЛП ≥32 мл/м². Независимыми предикторами НВЗ >30% оказались: индекс объема ЛП ≥32 мл/м², GDF-15 >840 пг/мл и ФВЛЖ ≤60%. Качество модели хорошее, С-статистика равна 0,752 (p<0,001).

Выводы. Оценка неинвазивных показателей, включающая клинические характеристики, показатели ЭхоКГ и уровни в крови NT-proBNP и GDF-15, позволяет прогнозировать состояние электроанатомического субстрата в ЛП у пациентов с неклапанной ФП перед первичной РЧА.

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2020;00: 1-126. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10): e275-444. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.05.012.

3. Al-Khatib SM, Benjamin EJ, Buxton AE, et al. Research Needs and Priorities for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Report From a National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2020;141: 482-492. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042706.

4. Hansen BJ, Zhao J, Csepe TA, et al. Atrial fibrillation driven by micro-anatomic intramural re-entry revealed by simultaneous sub-epicardial and sub-endocardial optical mapping in explanted human hearts. European Heart Journal. 2015;36(35): 2390-401. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv233.

5. Platonov PG, Mitrofanova LB, Orshanskaya V, Ho SY. Structural Abnormalities in Atrial Walls Are Associated With Presence and Persistency of Atrial Fibrillation But Not With Age. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(21): 2225-32. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.05.061.

6. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, et al. Association of Atrial Tissue Fibrosis Identified by Delayed Enhancement MRI and Atrial Fibrillation Catheter Ablation: The DECAAF Study. JAMA. 2014;311(5):498-506. https://doi.org/10.1001/jama.2014.3.

7. Оршанская ВС, Каменев АВ, Белякова ЛА, и др. Электроанатомический субстрат левого предсердия и его прогностическая ценность при определении риска рецидива фибрилляции предсердий после циркулярной изоляции легочных вен. Результаты проспективного обсервационного исследования. Российский кардиологический журнал. 2017;8(8): 82-89 https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-8-82-89.

8. Mahnkopf C, Badger TJ, Burgon NS, et al. Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: Implications for disease progression and response to catheter ablation. Heart Rhythm. 2010;7(10): 1475-81. https://doi.org/10.1016/j. hrthm.2010.06.030.

9. Gal P, Marrouche NF. Magnetic resonance imaging of atrial fibrosis: redefining atrial fibrillation to a syndrome. European Heart Journal. 2017;38(1): 14-9. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv514.

10. Sanders P, Morton JB, Davidson NC, et al. Electrical remodeling of the atria in congestive heart failure: electrophysiological and electroanatomic mapping in humans. Circulation. 2003;108(12): 1461-8. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000090688.49283.67.

11. Lisette JME, Natasja MS. Inhomogeneity and complexity in defining fractionated electrograms. Heart Rhythm. 2017;14(4): 616-24. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.01.021.

12. Malcolme-Lawes LC, Juli C, Karim R, et al. Automated analysis of atrial late gadolinium enhancement imaging that correlates with endocardial voltage and clinical outcomes: A 2-center study. Heart Rhythm. 2013;10(8):118491. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2013.04.030.

13. Begg GA, Karim R, Oesterlein T, et al. Left atrial voltage, circulating biomarkers of fibrosis, and atrial fibrillation ablation. A prospective cohort study. PLoS ONE. 2018;13(1): e0189936. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189936.

14. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28: 1-39. http://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003.

15. Kottkamp H. Fibrotic atrial cardiomyopathy: a specific disease/syndrome supplying substrates for atrial fibrillation, atrial tachycardia, sinus node disease, AV node disease, and thromboembolic complications. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(7): 797-799. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2012.02341.x.

16. Kosiuk J, Dinov B, Kornej J, et al. Prospective, multicenter validation of a clinical risk score for left atrial arrhythmogenic substrate based on voltage analysis: DR-FLASH score. Heart rhythm. 2015;12(11): 2207-12. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2015.07.003.

17. Kornej J, Schumacher K, Dinov B, et al. Prediction of electro-anatomical substrate and arrhythmia recurrences using APPLE, DR-FLASH and MB-LATER scores in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation. Sci Rep. 2018;8(1): 12686. https://doi.org/10.1038/s41598-018-31133-x.

18. Seewőster T, Kosich F, Sommer P, et al. Prediction of low-voltage areas using modified APPLE score. EP Europace. 2020;00: 1-6. Epub 2020/12/07. https://doi.org/10.1093/europace/euaa311.

19. Ikoma T, Naruse Y, Kaneko Y, et al. Pre-procedural predictors of left atrial low-voltage zones in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. PLoS ONE. 2022;17(4): e0266939. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0266939.

20. Rossi VA, Krizanovic-Grgic I, Steffel J, et al. Predictors of left atrial fibrosis in patients with atrial fibrillation referred for catheter ablation. Cardiology Journal. 2022;29(3): 413-422. https://doi.org/10.5603/CJ.a2022.0012.

21. Wehner GJ, Jing L, Haggerty CM, et al. Routinely reported ejection fraction and mortality in clinical practice: where does the nadir of risk lie? Eur Heart J. 2020;41: 1249-1257. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz550.

22. Агеев ФТ, Овчинников АГ. Диастолическая сердечная недостаточность: 20 лет спустя. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения сердечной недостаточности с сохраненной ФВ ЛЖ. Кардиология. 2023;63(3): 3-12 https://doi.org/10.18087/cardio.2023.3.n2376.

23. Гизатулина ТП, Мартьянова ЛУ, Петелина ТИ, и др. Ассоциация уровня ростового фактора дифференцировки 15 (GDF-15) с выраженностью фиброза левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2020;60(9): 22-29. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.9.n1144.

24. Медведева ЕА, Суркова ЕА, Лимарева ЛВ, и др. Молекулярные биомаркеры в диагностике, стратификации риска и прогнозировании хронической сердечной недостаточности. Российский кардиологический журнал. 2016;21(8): 86-91. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-8-86-91.

25. Гизатулина ТП, Мартьянова ЛУ, Петелина ТИ, и др. Ростовой фактор дифференцировки 15 как интегральный маркер клинико-функционального статуса пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2020;27(3): 25-33. https://doi.org/10.35336/VA-2020-3-25-33.

26. Kanagala P, Arnold JR, Singh A, et al. Characterizing heart failure with preserved and reduced ejection fraction: An imaging and plasma biomarker approach. PLoS ONE. 2020;15(4): e0232280. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232280.

27. Mahajan R, Lau DH, Brooks AG, et al. Electrophysiological, Electroanatomical, and Structural Remodeling of the Atria as Consequences of Sustained Obesity. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(1): 1-11. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.04.058.

28. Ионин ВА, Заславская ЕЛ, Барашкова ЕИ, и др. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Российский кардиологический журнал. 2022;27(3S): 5184. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5184.