Транскатетерная окклюзия коронарного синуса увеличивает объем повреждения при радиочастотной аблации миокарда левого желудочка: новый подход к повышению эффективности деструкции субстрата желудочковых тахиаритмий

Цель. Результаты катетерной аблации субстрата желудочковых тахиаритмий при структурной патологии сердца, особенно при кардиомиопатиях неишемического генеза, остаются неудовлетворительными. Это обусловлено как эволюцией субстрата аритмии, так и глубоким его расположением, недоступным для традиционной эндокардиальной аблации. Теоретически, уменьшение скорости перфузии миокарда может улучшать конвективный нагрев миокарда при радиочастотной (РЧ) аблации, расширяя объем повреждения. Целью исследования стало изучение влияния окклюзии коронарного синуса (КС) с целью снижения перфузии миокарда во время РЧ аблации на объем аблационного повреждения миокарда в эксперименте.

Материал и методы исследования. Исследование выполнялось на 13 свиньях. После осуществления сосудистых доступов в просвет КС вводился баллонный катетер. В полость левого желудочка вводился 3,5-мм орошаемый катетер для РЧ аблации. Аппликации РЧ током наносились попеременно, с окклюзией КС и без нее (мощность 30 и 40 Вт, время аппликации 40 и 30 с, соответственно). Каждая точка аблации маркировалась на трехмерной электроанатомической карте. После эвтаназии животного, при патоморфологическом исследовании, оценивались диаметр и глубина получившегося некроза, рассчитывался его объем.

Результаты. Выполнен анализ 50 РЧ аппликаций (22 - с окклюзией КС и 28 - без окклюзии КС). При этом, 28 аппликаций (13 - с окклюзией и 15 - без окклюзии) были выполнены на мощности 40 Вт,  а 22 аппликации   (9 - с окклюзией и 13 - без окклюзии) на мощности 30 Вт. Наблюдалась тенденция к увеличению всех размеров некроза при анализе общей группы. Достоверное увеличение размеров повреждения миокарда выявлено при аппликациях мощностью 40 Вт в группе окклюзии КС по сравнению с группой открытого КС: глубина 11,6±3,9 против 8,8±3,8 мм (р=0,04), диаметр 11,7±4,6 против 8,5±3,9 мм (р=0,03), объем 504,2±499,5 против 183,0±157,5 мм3 (р=0,01). Трансмуральные повреждения миокарда чаще выявлялись при аппликациях на фоне окклюзии КС, что было справедливо для аппликаций и на 30, и на 40 Вт: 68,2% трансмуральных воздействий против 39,3%; р=0,046.

Выводы. РЧ аппликации мощностью 40 Вт на фоне окклюзии КС характеризуются большей глубиной, диаметром и объемом повреждения, а также большей частотой трансмуральных некрозов. Временная транскатетерная окклюзия КС может быть методом увеличения объема повреждения миокарда при аблации субстрата желудочковых аритмий.

1. Лебедев ДС, Михайлов ЕН, Неминущий НМ, и др. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7): 4600. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4600

2. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. The New England Journal of Medicine. 2008;359(10). https://doi.org/10.1056/NEJMoa071098.

3. Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs. The New England Journal of Medicine. 2016;375(2): 111-121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1513614.

4. Okubo K, Gigli L, Trevisi N, et al. Long-Term Outcome After Ventricular Tachycardia Ablation in Nonischemic Cardiomyopathy: Late Potential Abolition and VT Non-inducibility. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 2020;13(8): e008307. https://doi.org/10.1161/CIR-CEP.119.008307.

5. Glashan CA, Stevenson W, Zeppenfeld K. Lesion Size and Lesion Maturation After Radiofrequency Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia in Humans With Nonischemic Cardiomyopathy. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 2021;14(8): e009808. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.121.009808.

6. Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al 2019 HRS/ EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2019;21(8): 1143-1144. https://doi.org/10.1093/europace/euz132.

7. Tokuda M, Kojodjojo P, Tung S, et al. Characteristics of Clinical and Induced Ventricular Tachycardia Through-out Multiple Ablation Procedures. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016;27(1): 88-94. https://doi.org/10.1111/jce.12873.

8. Nath S, DiMarco JP, Haines DE. Basic aspects of radiofrequency catheter ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 1994;5(10): 863-876. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1994.tb01125.x.

9. Fuller IA, Wood MA. Intramural coronary vasculature prevents transmural radiofrequency lesion formation: implications for linear ablation. Circulation. 2003;107(13): 1797-1803. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000058705.97823.F4.

10. Duan J, Yang D, He J, et al. Initial Experience in Transvenous Implantation of a Left Ventricular Lead With a Novel Venogram Balloon Catheter. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022;9: 892122. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.892122.

11. D’Avila A, Thiagalingam A, Foley L, et al. Temporary occlusion of the great cardiac vein and coronary sinus to facilitate radiofrequency catheter ablation of the mitral isthmus. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2008;19(6): 645-650. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2008.01185.x.

12. Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. The New England Journal of Medicine. 2015;372(6): 519-527. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1402556.

13. Reyes DM, Rivera JJ, Gómez FA, et al. Study of coronary sinus and its tributaries in pigs. Spei Domus. 2015;11(23). https://doi.org/10.16925/sp.v11i23.1365.

14. Kumar S, Barbhaiya CR, Sobieszczyk P, et al. Role of alternative interventional procedures when endo- and epicardial catheter ablation attempts for ventricular arrhythmias fail. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8(3): 606-615. https://doi.org/10.1161/CIR-CEP.114.002522.

15. Koruth JS, Dukkipati S, Miller MA, et al. Bipolar irrigated radiofrequency ablation: a therapeutic option for refractory intramural atrial and ventricular tachycardia circuits. Heart Rhythm. 2012;9(12): 1932-1941. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.08.001.

16. Hsu FS, Du SJ. Congenital heart disease in swine. Veterinary pathology. 1982;19(6): 676-86. https://doi.org/10.1177/030098588201900613.