Сравнение эндо- и эпикардиальной левожелудочковой стимуляции: трехмерное эхокардиографическое исследование

Цель. Сравнение эндокардиальной и эпикардиальной левожелудочковой (ЛЖ) стимуляции при помощи синхронизированной с электрокардиограммой (ЭКГ) трехмерной эхокардиографии в режиме реального времени (3Д-ЭхоКГ).

Материал и методы исследования. Экспериментальное интраоперационное исследование, в которое включено 12 пациентов с медикаментозно компенсированной хронической сердечной недостаточностью II-IV класса и фракцией выброса менее 35%, наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса и длительностью комплекса QRS более 150 мс, у которых изучены результаты стимуляции в 88 точках. В рамках имплантации устройства сердечной ресинхронизирующей терапии выполнялась изолированная левожелудочковая стимуляция в сопоставленных под флюорографическим контролем оппозитных точках с помощью эпикардиального квадриполярного электрода, заведенного в ветви коронарного синуса и с помощью эндокардиального временного электрода. Всего получено 44 эндокардиальных и 44 эпикардиальных точек. Средний возраст пациентов составил 68,5 [63;73,5] лет, 83% мужчин (n=10). На этапе включения выполнены 12-канальная ЭКГ, эхокардиография, тест шестиминутной ходьбы. Магнитно-резонансная томография и коронарная ангиография проводились по показаниям. У 50% пациентов была (n=6) хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза, у 50% - неишемического (преимущественно, дилатационная кардиомиопатия). ЭКГ контроль выполнялся с помощью электрофизиологической системы LabSystem Pro EP Recording System (Bard Electrophysiology, США). В каждой точке измеряли длительность стимулированного комплекса QRS, выполняли чреспищеводную трехмерную эхокардиография в режиме реального времени (3Д-ЭхоКГ) с фиксацией и записью материалов для последующей обработки в программных пакетах TomTec и Philips Qlab 3DQ Advanced (Philips Medical Systems, США).

Результаты. Полуколичественные параметрические трехмерные индексы сегментарной экскурсии и сократимости миокарда, полученные с помощью 3Д-ЭхоКГ, такие, как ExcAvg (p<0,001), ExcMax (p=0,001), ExcMin (p<0,001), фракция выброса трехмерной модели левого желудочка, (p=0,003), значимо различались и показывали преимущество эндокардиальной стимуляции. Индекс диссинхронии Tmsv-6SD в точке 2 стимуляции был значимо меньше (р=0,03) при эндокардиальной стимуляции. По аналогичным индексам диссинхронии, но для 16 и 12-сегментной модели (SDI-16, Tmsv-12SD) (при р=0,06) выявлена лишь тенденция к значимому различию. Длительность QRS при эндокардиальной стимуляции составила 190 [179;215] мс и была значимо меньше, чем при эпикардиальной - 218 [197;246] (p=0,0008). Полуколичественные и количественные параметры, полученные с помощью 3Д-ЭхоКГ демонстрируют преимущество эндокардиальной стимуляции с точки зрения улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения степени диссинхронии, уменьшения объемов ЛЖ даже в рамках интраоперационного исследования.

Выводы. Эндокардиальная стимуляция имеет ряд преимуществ, с точки зрения улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения степени механической диссинхронии и объемов ЛЖ, продемонстрированных с помощью 3Д-ЭхоКГ параметров оценки глобальной и сегментарной сократимости, внутрижелудочковой диссинхронии и ЭКГ критериев в рамках интраоперационного исследования. 3Д-ЭхоКГ позволяет более точно и воспроизводимо отражать зону поздней активации миокарда, а методика эндокардиальной ЛЖ стимуляции имеет преимущество с точки зрения большей маневренности позиционирования стимулирующего полюса ЛЖ электрода в целевую зону.

1. Вахрушев АД, Лебедев ДС, Михайлов ЕН, и др. Альтернативные подходы при имплантации левожелудочковых электродов для ресинхронизирующей терапии. Вестник аритмологии. 2019; 26(3): 57-64.

2. Ревишвили АШ, Ступаков СИ. Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения. Лечебное дело. Новости Кардиологии. 2014; 1: 37-47.

3. Gamble JHP, Herring N, Ginks M, et al. Endocardial left ventricular pacing for cardiac resynchronization: systematic review and meta-analysis. Europace. 2018; 20(1): 73-81. https://doi.org/10.1093/europace/euw381.

4. Bracke FA, van Gelder BM, Dekker LRC, et al. Left ventricular endocardial pacing in cardiac resynchronisation therapy: Moving from bench to bedside. Netherlands Heart Journal. 2012; 20(1): 118-124. https://doi.org/10.1007/s12471-011-0210-5.

5. De Teresa E., Chamoro JL, Pupon A, et al. An Even More Physiological Pacing: Changing the Sequence of Ventricular Activation. Proceedings of the VIIth World Congress on Cardiac Pacing, Ed. by Steinbach. Vienna.1983: 95-100.

6. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the coronary sinus are rarely the best sites. Journal of American College Cardiology. 2010; 55(6): 566-75. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.08.045.

7. Fakhar ZK, Mumohan SV, Christopher RP, et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. Journal of American College Cardiology. 2012; 59(17): 1509-18. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.12.030.

8. Lewi GF, Golds M R. Developments in Cardiac Resynchronisation Therapy. Arrhythmia & Electrophysiology Review. 2015; 4(2): 122-8. https://doi.org/10.15420/aer.2015.04.02.122.

9. Spragg DD, Dong J, Fetics BJ, et al. Optimal left ventricular endocardial pacing sites for cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy. Journal of American College Cardiology. 2010; 56(10): 774-81. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.06.014.

10. Vernooy K, van Deursen CJM, Strik M, et al. Strategies to improve cardiac resynchronization therapy. Nature Reviews Cardiology. 2014; 11(8): 481-93. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2014.67.

11. Garrigue S, Jais P, Espil G, et al. Comparison of chronic biventricular pacing between epicardial and endocardial left ventricular stimulation using Doppler tissue imaging in patients with heart failure. Journal of American College Cardiology. 2001; 88(8): 858-862. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(01)01892-6.

12. Ginks MR, Lambiase PD, Duckett SG, et al. A simultaneous X-Ray/MRI and noncontact mapping study of the acute hemodynamic effect of left ventricular endocardial and epicardial cardiac resynchronization therapy in humans. Circulation: Heart Failure. 2011; 4(2): 170-179. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.958124.

13. Mendonca CC, Neic A, Gillette K, et al. Left ventricular endocardial pacing is less arrhythmogenic than conventional epicardial pacing when pacing in proximity to scar. Heart Rhythm. 2020; 17(8): 1262-1270. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.021.

14. Fish, JM, Di Diego JM, Nesterenko, V, et al. Epicardial Activation of Left Ventricular Wall Prolongs QT Interval and Transmural Dispersion of Polarization: Implication for Biventricular Pacing. Circulation. 2004; 109(17): 2136-42. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000127423.75608.A4.

15. Nayak HM, Verdino RJ, Russo AM, et al. Ventricular tachycardia strom after initiation of biventricular pacing: Incidence, clinical characteristics, management and outcome. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2008; 19(7): 708-705. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2008.01122.x.

16. Scott PA, Yue AM, Watts E, et al. Transseptal Left Ventricular Endocardial Pacing Reduces Dispersion of Ventricular Repolarization. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2011; 34(10): 1258-66. https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2011.03138.x.

17. Nesser H, Sugeng L, Corsi C, et al. Volumetric analysis of regional left ventricular function with real-time three-dimensional echocardiography: validation by magnetic resonance and clinical utility testing. Heart. 2007; 93(5): 572-578. https://doi.org/10.1136/hrt.2006.096040.

18. Thomas B, Franke A, Monaghan MJ, et al. Three-dimensional Echocardiography. 2 nd Edition, Springer. 2015; 79-105.

19. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002; 105(4): 539-452. https://doi.org/10.1161/hc0402.102975.

20. Zhang H, Abiose AK, Campbell DN, et al. Novel indices for left-ventricular dyssynchrony characterization based on highly automated segmentation from real-time 3D echocardiography. Ultrasound in Medicine and Biology. 2013; 39(1): 72-88. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2012.08.019.

21. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008; 117(20): 2608-2616. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743120.

22. Abduch MC, Alencar A, Mathias W, et al. Cardiac Mechanics Evaluated by Speckle Tracking Echocardiography. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2014; 102(4): 403-12. https://doi.org/10.5935/abc.20140041.

23. Мамедова АИ, Любимцева ТА, Лебедев ДС и др. Трехмерная эхокардиография в режиме реального времени в оценке левожелудочковой диссинхронии. Трансляционная медицина. 2023; 10(1): 14-24. https://doi.org/10.18705/2311-4495-2023-10-1-14-24.

24. Smiseth OA, Torp H, Opdahl A, et al. Myocardial strain imaging: how useful is it in clinical decision making? European Heart Journal. 2016; 37(15): 1196-207. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv529.

25. Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, et al. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005; 112(7): 992-1000. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.474445.

26. Stavrakis S., Lazzara R., Thadani U., et al. The benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration: A Meta-Analysis. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2011; 23(2), 163-168. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2011.02144.x.

27. Exner DV, Auricchio A, Singh JP. Contemporary and future trends in cardiac resynchronization therapy to enhance response. Heart Rhythm. 2012; 9(8 Suppl.): 27-35. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.04.022.

28. Heist EK. Left Ventricular Endocardial Cardiac Resynchronization Therapy Is Here, But Where Should We Place the Lead? JACC: Clinical Electrophysiology. 2018; 4(7): 869-71. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.04.009.

29. Merchant FM, Heist EK, McCarty D, at al. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes. Heart Rhythm. 2010; 7(5): 639-44. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2010.01.035.

30. Jackson LR, Piccini JP, Daubert JP, et al. Localization of pacing and defibrillator leads using standard x-ray views is frequently inaccurate and is not reproducible. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2015; 43(1): 5-12. https://doi.org/10.1007/s10840-015-9984-5.

31. Ypenburg C, Van De Veire N, Westenberg JJ, et al. Noninvasive Imaging in Cardiac Resynchronization Therapy-Part 2: Follow-up and Optimization of Settings. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2008; 31(12): 1628-39. https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2008.01237.x.

32. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, et al. Targeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. Journal of the American College of Cardiology. 2012; 59(17): 1509-18. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.12.030.

33. Auricchio A, Prinzen FW. Update on the pathophysiological basics of cardiac resynchronization therapy. Europace. 2008; 10(7): 797-800. https://doi.org/10.1093/europace/eun127

34. León AR, Abraham WT, Curtis AB, et al. Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients with chronic heart failure: combined results of over 2,000 patients from a multicenter study program. Journal of the American College of Cardiology. 2005; 46(12): 2348-2356. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.08.031.

35. Elliott MK, Mehta VS, Sidhu BS, et al. Endocardial left ventricular pacing. Herz. 2021; 46(6): 526-532. https://doi.org/10.1007/s00059-021-05074-7.

36. Morgan JM, Biffi M, Gellér L, et al. ALSYNC Investigators. ALternate Site Cardiac ResYNChronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2016; 37(27): 2118-27. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv723.

37. Melgaard L, Gorst-Rasmussen A, Lane DA, et al. Assessment of the CHADS-VASC score in predicting ischemic stroke, thromboembolism, and death in patients with heart failure with and without atrial fibrillation. JAMA. 2015; 314(10): 1030-8. https://doi.org/10.1001/jama.2015.10725.

38. Sieniewicz BJ et al. Real-world experience of leadless left ventricular endocardial cardiac resynchronization therapy: A multicenter international registry of the WiSE-CRT pacing system. Heart Rhythm. 2020; 17(8): 1291-97. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.002.

39. Sidhu BS, Elliott MK, Wijesuriya N et al. Leadless left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm. 2022; 19(7): 1176-1183. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2022.02.018.