Многоцентровое наблюдательное исследование комбинированной антиаритмической терапии рефрактерной пароксизмальной фибрилляции предсердий

Цель. Оценка эффективности в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) с помощью препарата IC класса флекаинида в комбинации с препаратом, замедляющим атриовентрикулярное проведение (метопролола сукцинат или дилтиазем), у пациентов с аритмией, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам, при отсутствии значимых структурных заболеваний сердца, а также анализ частоты развития нежелательных событий на фоне данной терапии.

Материал и методы исследования. Многоцентровое наблюдательное исследование с включением пациентов 18-75 лет с документированной пароксизмальной ФП, частыми (≥2 эпизодов в месяц) симптомными пароксизмами (EHRA ≥2a), рефрактерными к антиаритмическим средствам 1C и/или III класса. Все пациенты получали флекаинид в комбинации либо с метопролола сукцинатом, либо с дилтиаземом. Первичная конечная точка - документированный эпизод ФП в течение 3 месяцев терапии. Вторичные конечные точки: время до рецидива ФП, нежелательные явления, ассоциированные с терапией. Контроль ритма осуществляли с помощью портативного устройства для самостоятельной регистрации ЭКГ в I отведении: ежедневно на 1-й неделе, дважды в неделю на 2-4-й неделях, а также внепланово при симптомах. Качество жизни оценивалось по опроснику EQ-5D до начала терапии и на момент завершения исследования.

Результаты. В исследование включено 59 пациентов (57,6% женщин, средний возраст 63,5±9,9 лет). Комбинацию флекаинид и метопролола сукцинат получали 93,2% (n=55), флекаинид и дилтиазем - 6,8% (n=4). Первичная конечная точка достигнута у 33,9% пациентов (n=20). Большинство рецидивов ФП (85% от всех, n=17) зарегистрировано в первый месяц наблюдения. Нежелательные явления зарегистрированы в 10,2% случаев (n=7).

Заключение. У пациентов с пароксизмальной ФП, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам (включая предшествующую неэффективную катетерную аблацию у половины исследуемых), комбинация флекаинида с метопрололом или дилтиаземом продемонстрировала отсутствие рецидивов у 66% пациентов в течение 3 месяцев, с приемлемым профилем безопасности. Комбинированная терапия ассоциирована со значимым улучшением качества жизни. Одноканальный дистанционный ЭКГ-мониторинг полезен для выявления рецидивов аритмии, но недостаточен для полноценной оценки безопасности нарушений внутрижелудочковой проводимости.

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. ESC Scientific Document Group, 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal. 45; 36: 3314-3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.

2. Голицын СП, Голухова ЕЗ, Михайлов ЕН, и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2025. Российский кардиологический журнал. 2025;30(11):6668. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6668.

3. Reissmann B, Breithardt G, Camm AJ, et al. The RACE to the EAST. In pursuit of rhythm control therapy for atrial fibrillation-a dedication to Harry Crijns. Europace. 2021 Apr 10;23(23 Suppl 2): ii34-ii39. https://doi:10.1093/europace/euab023.

4. Willems S, Borof K, Brandes A, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022 Mar 21;43(12): 1219-1230. https://doi:10.1093/eurheartj/ehab593.

5. Leung LWM, Akhtar Z, Seshasai SRK, et al. First-line management of paroxysmal atrial fibrillation: is it time for a ‘pill in the bin’ approach? A discussion on the STOP AF First, EARLY AF, Cryo-FIRST, and EAST-AF NET 4 clinical trials. Europace. 2022.24;(4): 533-537. https://doi.org/10.1093/europace/euab259.

6. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2019422.

7. Коробченко ЛЕ, Байрамова СА, Харац ВЕ, и др. Динамика антиаритмической терапии после катетерной аблации фибрилляции предсердий: данные российской клинической практики в регистре ESC-EHRA. Российский кардиологический журнал. 2020;25(5):3874.

8. Кондори Леандро ЭИ, Лебедев ДС, Михайлов ЕН. Терапевтические возможности флекаинида при нарушениях ритма сердца: краткий обзор исследований и клинических рекомендаций. Вестник аритмологии. 2024;31(3): е1. https://doi.org/10.35336/VA-1397.

9. Capucci A, Piangerelli L, Ricciotti J, et al. Flecainide-metoprolol combination reduces atrial fibrillation clinical recurrences and improves tolerability at 1-year follow-up in persistent symptomatic atrial fibrillation. EP Europace. 2016;18: 1698-1704. https://doi.org/10.1093/europace/euv462.

10. Holtzman JL, Finley D, Mottonen L, et al. The pharmacodynamic and pharmacokinetic interaction between single doses of flecainide acetate and verapamil: effects on cardiac function and drug clearance. Clin Pharmacol Ther. 1989 Jul;46(1): 26-32. https://doi.org/10.1038/clpt.1989.102.

11. Buss J, Lasserre JJ, Heene DL. Asystole and cardiogenic shock due to combined treatment with verapamil and flecainide. Lancet. 1992 Aug 29;340(8818): 546. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91740-y.

12. Clementy, J Dulhoste, MN, Laiter, C, et al. Flecainide acetate in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation: a nine-month follow-up of more than 500 patients. Am J Cardiol. 1992;70: 44a-49a.

13. Myerburg RJ, Kessler KM, Cox MM, et al. Reversal of proarrhythmic effects of flecainide acetate and encainide hydrochloride by propranolol. Circulation. 1989;80: 1571- 9. https://doi.org/10.1161/01.cir.80.6.1571.

14. Tiver KD, Martin DK, Quah J, Lahiri A, Ganesan AN. Failure of diltiazem to prevent 1:1 conduction of atrial flutter: a case report. J Med Case Rep. 2023 Jul 18;17(1): 319. https://doi.org/10.1186/s13256-023-03947-5.

15. Comelli I, Pigna F, Cervellin G. 1:1 atrial flutter induced by flecainide, whilst the patient was at rest. Am J Emerg Med. 2018;36(11): 2131.e3-2131.e5. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.07.040.

16. Gavin JL, Peigh GS, Kim SS. Paroxysmal Atrial Fibrillation on Flecainide Therapy. Eur J Intern Med. 2020 Nov;81: 89-90. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.09.014.

17. Merino JL, Tamargo J, Blomström-Lundqvist C, et al. Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Europace. 2025 Aug 4;27(8): euaf076. https://doi.org/10.1093/europace/euaf076.