СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ В СОЧЕТАНИИ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ АМИОДАРОНОМ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Цель. Анализ эффективности эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен (УЛВ) изолированно и в комбинации с применением амиодарона в качестве профилактики фибрилляции предсердий (ФП) после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Методы. Моноцентровое проспективное рандомизированное исследование (PULVAB). Исследовано 96 пациентов с ишемической болезнью сердца без анамнеза ФП. Пациентам I группы (n=34) выполнено АКШ по стандартной методике. Во II группе пациентов (n=29) АКШ сочеталось с превентивной РЧА УЛВ, III группа (n=33) - АКШ сочеталось с РЧА и амиодароном. Рандомизация методом конвертов. Оценивались эффективность и безопасность применения биполярной РЧА УЛВ во время АКШ как изолированно, так и в сочетании с амиодароном, течение интраоперационного и послеоперационных периодов.

Результаты. Не было отмечено различий по таким показателям как продолжительность операции (p=0,937), длительность искусственного кровообращения (р=0,377), время окклюзии аорты (p=0,072). Количество шунтов в наблюдаемых группах (АКШ, АКШ-РЧА, АКШ-РЧА-амиодарон) не отличалось статистически - 3,17±0,61, 3,10±0,51 и 2,94±0,6 (p=0,121). Не было выявлено достоверных различий во времени, необходимом для выполнения аблации в группах АКШ-РЧА и АКШ-РЧА-амиодарон - 11,7±3,7 и 11,4±6,3 минут, соответственно (p=0,834).

Послеоперационная ФП (ПОФП) чаще всего возникала на 2-4 сутки госпитального периода. Наибольшая частота ПОФП (32,4%) отмечена у пациентов в группе изолированного АКШ. Реже - после сочетания АКШ с РЧА УЛВ - 20,7% (р=0,29). Достоверная разница в частоте ПОФП выявлена между I (АКШ) и III (АКШ-РЧА-амиодарон) группами - 32,4% и 6,1% соответственно (р=0,0065). При сравнении группы II (АКШ-РЧА) и группы III (АКШ-РЧА-амиодарон) различия оказались статистически недостоверными (р=0,086). Возникшие нарушения ритма в большинстве наблюдений были купированы фармакологической кардиоверсией за исключением трех пациентов (по одному в каждой группе). К моменту выписки синусовый ритм сохранялся у 97,1%, 96,5%, 97% в I, II и III группах, соответственно (p>0,05).

Летальных исходов не было отмечено, равно как и раневых осложнений, реопераций, периоперационных инфарктов миокарда и инсультов. Не выявлялось разницы в тяжести и встречаемости почечной и дыхательной недостаточности. При оценке таких параметров, как длительность искусственной вентиляции легких и время ребывания в отделении реанимации, было выявлено достоверное увеличение их значений в группе изолированного АКШ относительно групп АКШ-РЧА и АКШ-РЧА-амиодарон (p<0,05).

Заключение. Полученные в результате пилотного исследования (PULVAB) данные свидетельствуют о том, что превентивная биполярная РЧА УЛВ значимо не усложняет выполнение АКШ, а в сочетании с амиодароном достоверно снижает частоту ПОФП. По итогам исследования отмечена тенденция к уменьшению ПОФП на госпитальном этапе лечения, однако, статистически не подтверждённая. Эффективность изолированного выполнения РЧА при АКШ требует дальнейших исследований с анализом большего объема наблюдений.

Ограничения исследования. Данное исследование носит одноцентровой характер, что может в некоторой степени снижать ценность полученных результатов.

1. Greenberg J.W., Lancaster T., Scheessler R. et al. Postoperative atrial fibrillation following cardiac surgery: a persistent complication. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 52(4): 665-672. DOI: 10.1093/ ejects/ezx/039.

2. Park Y.M., Cha M.C., Park C.N. et al. Newly developed post-operative atrial fibrillation associated with the increased risk of late recurrence of atrial fibrillation in patients who underwent open heart surgery: long-term follow-up. // Cardiol J. 2017; 24(6): 633-641. DOI: 10.6503/ CJ.a2017.0073.

3. Omer S., Comwell L.D., Bakshi A. et al. Incidence, predictors, and impact of postopretive atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in military veterans. //Tex. Heart Inst. J. 2016; 43(5): 397-403. DOI: 1014503/THU15-5532.

4. Filardo G., Pollock B.D., Graca B. et al. Under estimation of the incidence of new-onset postcoronary artery bypass grafting atrial fi brillation and its impact on 30-day mortality. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 154(4): 1260-1266. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.05.104.

5. Gorczyga I., Michta K., Pietrzyk E. et al. Predictors of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting. // Kardiol Pol. 2018; 76(1): 195-201. DOI: 10/5603/KP.a2017.0203.

6. Kosuma P., Washirasrisirikul S., Jedsadayanmeta A. Attributable cost of postoperative atrial fibrillation among undergoing cardiac surgery. // Carsiol Res Pract. 2018; 28: 3759238. DOI: 10.1155/2018/3759238.

7. Musa A.F., Quan C.Z., Xin L.Z. et al. A retrospective study on atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery at the national heart institute, Kuala Lumpur. // F1000res. 2018; 7: 164-178. DOI 10.12688/f1000reseaRCH.13244.2.

8. Phan K., Thomas S.P., Yan T.D. New-onset atrial fibrillation following coronary bypass surgery predicts longterm mortality: a systemic review and meta-analis. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 48: 817-824. DOI:10.1093/ ejcts/ezu551.

9. Melduni R.M., Schaff H.V., Bailey K.R. et al. Implication of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery on long-term prognosis: a community-based study. // Am. Heart J. 2015; 170(4): 659-668. DOI: 10.1016/j. ahj.2015.06.015.

10. Zakkar M., Ascoone R., Angelini G.D. et al. Inflammation, oxidative stress and postoperative atrial fi brillation in cardiac surgery. // Parmacol. Ther. 2015; 154:13-20.

11. Lowres N., Mulcahy G., JinRobin K. et al. Incidence of postoperative atrial fibrillation recurrence in patients discharged in sinus rhythm after cardiac surgery: a systemic review and meta-analysis. // Inteact Cardiovasc Thorac Surg. 2018; 26(3): 504-511. DOI: 10.1093/icvts/ivx348.

12. Tsai Y., Lai C., Loh S. et al. Assessment of the risk factors and outcomes for postoperative atrial fi brillation patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting.// Acta. Cardio. Sin. 2015; 31: 436-443. PMID 27122903.

13. Goldman S. A more aggressive approach for the prevention of postoprative atrial fibrillation is warranted. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 155(1): 254-255. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.08.089.

14. Hayashy K., An Y., Nagashima M.B. et al. Impotance of nonpulmonary vein foci in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation.// Heart Rhythm. 2015; 12(9): 1918- 1924. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.05.003.

15. Kiaii B., Fox S., Chase L. et al. Postoperative atrial fibrillation is not pulmonary vein depends: result from a randomized trial. // Heart Rhythm. 2015; 12(4): 701-705. DOI org.10/10.1016/j.hrthm.2015.01.04.

16. Padanilam B.J., Foreman J., Prystowsky E.N. Patient with minimal fibrillation events should not undergo concomitant arterial ablation during open heart procedures. // Card. Electrophysiol. Clin. 2017; 7(3): 395-401. DOI: 10.1016/j.ccep.2015.05.003.

17. Rankin J.S., Lerner D.J., Braid-Forbes M.J. et al. Oneyear mortality andcosts associated with surgical ablation for atrial fibrillation concomitant to coronary artery bypass grafting. // Eur J Cardiotjrac Surg. 2017; 52(3): 471-477. DOI: 10.1093/ejcts/ezx126.

18. Al-Shaar L., Thomas A., Schvann A. et al. Increased late mortality after coronary artery bypass surgery complicated new-onset atrial fibrillation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148 (3): 1860-1868.

19. Mehaff ey J.H., Hawkins R.B., Byler M. et al. Amiodaron protocol provides cost-effective reduction in postoperative atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2018; 105(6): 1697-1702. DOI: 10.1016/athoracsur.2017.12.029.

20. Леднев П.В., Белов Ю.В., Комаров П.Н. с соавт. Результаты радиочастотной абляции устьев легочных вен как метода профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. 2017; 6: 16-21. DOI: 10.17116/hirurgie2017616-21 Lednev P. V., Belov Yu. V., Komarov P. N. et al. Results of radiofrequency ablation of pulmonary vein mouths as a method of prevention of postoperative atrial fibrillation. Surgery. 2017; 6: 16-21. DOI: 10.17116/hirurgie2017616-21.

21. Melby S.J. Might a beta blocker finally provide some relief from postoperative atrial fibrillation? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150: 965-966. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2015.06.084.

22. Li R., White C.M., Mehmeti J.T. et al. Impact of perioperative prophylaxis guideline on post cardiothoracic surgery atrial fibrillation. // Ann. Pharmacother. 2017; 51(9): 743-750. DOI: 10.1177/1060028017709290.

23. Schill M.R., Musharbash F.H., Hansalia V. et al. Late results of the Cox-maze procedure in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 153(5): 1087-1094. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2016.12.034.

24. Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И. и соавт. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения «изолированных» форм фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной модификации операции «Лабиринт-V» // Вестник аритмологии, 2016, №83, с. 23-31 [Revishvili A. Sh., Serguladze S.Yu., Kvasha B.I. et al. Immediate and longterm results of surgical treatment of “isolated” forms of atrial fibrillation by means of radio frequency modification of operation “Cox Maze V”// Journal of Arrhythmology, 2018, 83:23-31].

25. Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Кадыралиев Б.К. с соавт. Пути оптимизации хирургического лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии, 2018, №93, с. 37-42; DOI: 10.25760/VA-2018-93-37-42 [Chragyan V. A., Harutyunyan V. B., Kadyraliev B. K., et al. Ways of optimization of surgical treatment of atrial fibrillation. // Journal of Arrhythmology, 2018; 93:37-42; DOI: 10.25760/VA-2018-93-37-42].

26. Искандеров Б.Г., Рахматуллов А.Ф. Предикторы эффективности радиочастотной абляции легочных вен, выполненных в ходе операции коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2015; 6: 15-21. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2015/6/15-21 [Iskanderov, B. G., Rahmatulloev A.F. Predictors of effectiveness of radiofrequency ablation of the pulmonary veins were performed during coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease with paroxysmal atrial fibrillation. Cardiology. 2015; 6: 15-21. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2015/6/15-21].

27. Sulwalski G., Emery L., MrozKamil J. et al. Righ atrium positioning for exposure of right pulmonary veins during off -pump atrial fi brillation ablation. //Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 24(6): 823-827. DOI:10/1093/icvts/ivx026.

28. Melo C.C., Folla C.O., Silva R.S. Predictive factors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. // Eistein. 2016; 14(4): 480-485. DOI: 10.1590/S1679-45082016AO3673

29. Ad N., Holmes S.D., Shuman D.J. et al. Amiodarone after surgical ablation for atrial fibrillation: is it really necessary? A prospective randomized controlled trial. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 15(3): 798-703. DOI: 10.1016/j.jctvs.2015.07.034.

30. Luker J., Sultan A., Sehner S. et al. Use antiarrhythmic drugs during ablation of persistent atrial fi brillation: observations from a large center cohort.// Heart vessels. 2016; 31 (10): 1669-1675. DOI: 10.1007/s000380-015-0771-0.