Взгляд на проблему тромбообразования в ушке левого предсердия по данным аутопсии

Введение. Наиболее грозным осложнением фибрилляции предсердий (ФП) является тромбоэмболический синдром. Основным источником тромбообразования при ФП является ушко левого предсердия (УЛП). Увеличение объема УЛП, форма УЛП являются независимыми факторами риска тромбообразования в ушке.

Цель. Оценить частоты выявления макро- и микротромбов в УЛП в зависимости от его анатомической формы по данным аутопсии.

Материалы и методы. Исследование выполнено на 85 человеческих сердцах. Размеры УЛП измеряли в трех проекциях, оценивали форму УЛП в соответствии с классификацией Wang et al., изучали содержимое полости ушка. Патогистологическую оценку срезов проводили в условиях окрашивания гематоксилином-эозином.

Результаты. При макроскопическом исследовании тромб в просвете УЛП обнаружен в 4 случаях. Микротромбы на эндотелии ушка верифицированы в 46 (54,1%) случаях. Не выявлено статистически значимых различий в частоте обнаружения микротромбов в зависимости от морфологического типа УЛП (р=0,3) с тенденцией наиболее частого обнаружения микротромбов при форме ушка «куриное крыло» (65,2% ушек данной морфологии). Анализ нозологий, которыми страдали умершие при жизни показал, что в 54,3% случаев микротромбы в УЛП обнаруживались при отсутствии в анамнезе ФП. Среди всех больных с ОНМК и выявленными микротромбами на эндотелии ушка ФП наблюдалась только в 16 (45,7%) случаях.

Заключение. Не выявлено статистически значимых различий в частоте обнаружения микротромбов в УЛП в зависимости от морфологической формы ушка. Вероятно, существует общность морфофункциональных изменений в патогенезе тромбоза УЛП вне прямой зависимости от наличия, либо отсутствия ФП. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения, либо опровержения данного предположения.

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart disease and stroke statistics - 2019 Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139: e56-e528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659.

2. Telman G, Kouperberg E, Sprecher E, Yarnitsky D. Distribution of etiologies in patients above and below age 45 with first-ever ischemic stroke. Acta Neurol Scand. 2008;117(5): 311-6. doi: 10.1111/j.1600-0404.2007.00953.x

3. Lip GY. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. Journal Thrombosis and Heamostasis. 2011;9(Suppl 1): 344-351. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04302.x

4. Di Biase L, Natale A, Romero J. Thrombogenic and arrhythmogenic roles of the left atrial appendage in atrial fibrillation. Clinical implications. Circulation. 2018;138: 2036-2050. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034187

5. Zylla MM, Pohlmeier M, Hess A, et al. Prevalence of intracardiac thrombi under phenprocoumon, direct oral anticoagulants (dabigatran and rivaroxaban), and bridging therapy in patients with atrial fibrillation and flutter. American Journal of Cardiology. 2015;115: 635-640. DOI: 10.1016/j.amjcard.2014.12.016

6. Рычков АЮ, Хорькова НЮ, Белокурова АВ, Ярославская ЕИ. Прямые оральные антикоагулянты при тромбозе левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2018;91: 60- 63

7. Zhan Y, Joza J, Al Rawahi M, et al. Assessment and management of the left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Canadian Journal of Cardiology. 2018;34(3): 252-261. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.008

8. Ono K, Iwama M, Kawasaki M, et al. Motion of left atrial appendage as a determinant of thrombus formation in patients with a low CHADS2 score receiving warfarin for persistent nonvalvular atrial fibrillation. Cardiovascular Ultrasound. 2012;10: 50. Available at: https://cardiovascularultrasound.biomedcentral.com/articles/10.1186/1476-7120-10-50 Accessed April 20, 2019.

9. Lee JM, Shim J, Uhm JS, et al. Impact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrial appendage on stroke in nonvalvular atrial fibrillation. American Journal of Cardiology. 2014;113: 963-969. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.11.058

10. Голухова ЕЗ, Громова ОИ, Аракелян МГ и др. Предикторы тромбоза ушка левого предсердия и тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий без сопутствующей клапанной патологии и ишемической болезни сердца. Креативная кардиология. 2017;11(3):262-72. doi: 10.24022/1997-3187-2017-11-3-262-272

11. Naksuk N, Padmanabhan D, Yogeswaran V, Asirvatham SJ. Left atrial appendage. Embryology, anatomy, physiology, arrhythmia and therapeutic intervention. Journal of American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology. 2016;2(4): 403-412. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2016.06.006

12. Wang Y, Di Biase L, Horton RP, et al. Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2010;21(9): 973-82. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2010.01814.x

13. Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. Journal of American College of Cardiology. 2012;60: 531-8. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.04.032

14. Khurram IM, Dewire J, Mager M, et al. Relationship between left atrial appendage morphology and stroke in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2013;10:1843- 1849. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.09.065

15. Korhonen M, Parkkonen J, Hedman M, et al. Morphological features of the left atrial appendage in consecutive coronary computed tomography angiography patients with and without atrial fibrillation. PLoS ONE. 2017;12(3): e0173703. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173703

16. Korhonen M, Muuronen A, Arponen O, et al. Left atrial appendage morphology in patients with suspected cardiogenic stroke without known atrial fibrillation. PLoS ONE. 2015;10(3): e0118822. Available at: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0118822. Accessed April 12, 2019.

17. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet. 2009;373(9658): 155-66. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60040-4

18. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart. 1999;82:547-555. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.82.5.547

19. Thambidorai S.K., Murray R.D., Parakh K, et al. Utility of transesophageal echocardiography in identification of thrombogenic milieu in patients with atrial fibrillation (an ACUTE ancillary study). American Journal of Cardiology. 2005;96: 935-941. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.05.051

20. Masawa N, Yoshida Y, Yamada T, et al. Diagnosis of cardiac thrombosis in patients with atrial fibrillation in the absence of macroscopically visible thrombi. Virchows Archiv A Pathol. Anat. 1993;422: 67-71. doi: 10.1007/bf01605135

21. Yamajia К, Fujimotob S, Yutanic C, et al. Is the site of thrombus formation in the left atrial appendage associated with the risk of cerebral embolism? Cardiology. 2002;97: 104-110. doi: 10.1159/000057681

22. Saito T, Tamura K, Uchida D, et al. Histopathological evaluation of left atrial appendage thrombogenesis removed during surgery for atrial fibrillation. American Heart Journal. 2007;153(4): 704-711. doi:10.1016/j.ahj.2007.01.036

23. Üçerler H, İkiz ZA, Özgür T. Human left atrial appendage anatomy and overview of its clinical significance. Anadolu Kardiyol Derg. 2013;13(6): 566-72. doi: 10.5152/akd.2013.181.

24. Panyawongkhanit M, Fuktongphan P, Chentanez V. Morphometric study of the left atrial appendage related to closure device deployment: A cadaveric study in Thai population. Folia Morphol (Warsz). 2019;4: 1-13. doi: 10.5603/FM.a2019.0066