ВОЗМОЖНОСТИ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ВРОЖДЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT

С целью исследования параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала (СУИ) QT при изменениях частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне пробы с физической нагрузкой (ФН) обследовано 74 ребенка. В первую группу вошли 45 детей в возрасте от 4 до 17 лет (13,9±3,6 лет: 36% мальчиков) с генетически подтвержденным LQT1. Вторую группу составили 29 больных с мутациями в гене KCNH2 (LQT2) в возрасте от 5 до 17 лет (12,8±3,1 лет: 35% мальчиков). Специфическую антиаритмическую терапию на момент исследования получали 26 больных из группы LQT1 и 18 - из группы с LQT2. Стресс-тест проводился с использованием тредмила по протоколу Bruce до достижения ЧСС 170 уд/мин или появления усталости. Интервал QT измерялся в покое и на нагрузке во II стандартном отведении. QTc определялся по формуле Базетта. Измерялись интервал QTp от начала комплекса QRS до вершины зубца Т, QTp-e (QT peak-end) как разница между QT и QTp. Дисперсия интервала QT (QTd) оценивалась как разница между наибольшим и наименьшим значение интервала QT в 12 отведениях. Параметр [delta QTc применялся для оценки изменения ЧСС на нагрузке [delta QTc]₁ = (QTc нагрузка - QTc преднагрузка) [39] и для оценки восстановления исходных значений QTc [delta QTc]₂ = (QTc нагрузка - QTc восстановление), [delta QTc]₃ = (QTc преднагрузка - QTc восстановление). Продолжительность интервалов QT и QTc на этапе преднагрузки была достоверно выше в группе LQT2, в то время как на максимуме нагрузки достоверно большие значения QT и QTc отмечались у больных с LQT1. Таким образом, динамика QTc на нагрузке в группах LQT1 и LQT2 была разнонаправленной: у детей с LQT1 интервал QTc увеличивался, в то время как у больных с LQT2 он уменьшался. Показатель [delta QTc]₁ был достоверно выше в группе LQT1 за счет увеличения Q^ на нагрузке. Интервал QTp, в исходе не отличавшийся по длительности между группами, на нагрузке имел достоверно большее значение в группе LQT1. Аналогичная картина прослеживается в отношении QTpc. Дисперсия QT (QTd) исходно на преднагрузке была больше у больных с LQT2, однако с увеличением ЧСС различия уменьшались, и на фоне нагрузки данный показатель в обеих группах достоверно не различался. Показатель QTp-e исходно при LQT2 превышал таковой при LQT1, однако с приростом ЧСС на нагрузке, демонстрировал сходные значения в обеих группах. Значения [delta QTc]₂ были достоверно выше в группе LQT1. У больных с LQT1, имевших синкопе в анамнезе, были выявлены достоверно большие значения, чем у детей без синкопе, для следующих показателей: QT преднагрузка, QTp преднагрузка, QT нагрузка, QTp нагрузка, QTd нагрузка, QT восстановление, QTp восстановление. Значения ЧСС нагрузки и ЧСС восстановления были в данной группе достоверно ниже. Выявленная закономерность связана с применением бета-блокаторов у большинства больных с синкопальными состояниями. Таким образом, наиболее распространенная форма синдрома - LQT1 - характеризуется значительным увеличением интервала QTc при повышении ЧСС на нагрузке, что также отражается в увеличении показателей delta QTc и QTpc. При LQT2 сокращение интервала QTc достоверно более выражено, чем в группе LQT1. Для LQT2 показано уменьшение выраженности дисперсии реполяризации на нагрузке (интервалы QTd, QTp-e).

синдром удлиненного интервала QT, частота сердечных сокращений, проба с физической нагрузкой, синкопальные состояния, внезапная смерть, генетическое исследование

1. Синдром удлиненного интервала QT. Под ред. Школьниковой М.А. - М.: Медпрактика, 2001, 128 с.

2. Schwartz PJ, Periti M, Malliani A. Fundamentals of clinical cardiology: the long QT syndrome. Am Heart J 1975: 89: 378-90.

3. Bazett HC. An analysis of the time relationships of the heart. Heart 1920: 7: 353-70.

4. Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J 1985: 2: 399-411.

5. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation 1993: 88: 782-4.

6. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotypephenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001: 103: 89-95.

7. Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med. 2003: 348(19): 1866-74.

8. Ruan Y, Liu N, Napolitano C, Priori SG. Therapeutic strategies for long-QT syndrome: does the molecular substrate matter? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008: 1(4): 290-7.

9. Moss AJ, Goldenberg I. Importance of Knowing the Genotype and the Specific Mutation When Managing Patients with Long QT Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008: 1(3): 219-26.

10. Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008: 51(24): 2291-300.

11. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ, et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm. 2005 Jun: 2(6): 569-74.

12. Swan H, Saarinen K, Kontula K et al. Evaluation of QT interval duration and dispersion and proposed clinical criteria in diagnosis of long QT syndrome in patients with a genetically uniform type of LQT1. J Am Coll Cardiol. 1998: 32(2): 486-91.

13. Sy RW, van der Werf C, Chattha IS et al. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands. Circulation. 2011 Nov 15: 124(20): 2187-94.

14. Moss AJ, Zareba W, Benhorin J et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome. Circulation 1995: 92: 2929-34.

15. Zhang L, Timothy KW, Vincent GM et al. Spectrum of ST-T wave patterns and repolarization parameters in congenital long QT syndrome-ECG findings identify genotypes. Circulation. 2000: 102: 2849-2855.

16. Wong J, Skanes AC, Yee R et al. QT response to exercise maneuvers predicts genotype in long QT syndrome. Circulation. 2008: 118: S 832.

17. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation. 1997: 96(1): 345-54.

18. Lisker SA, Finkelstein D. The cardio-auditory syndrome of Jervell and Lange-Nielson: report of an additional case with radioelectrocardiographic monitoring during exercise. Am J Medical Sciences 1966: 252: 458-64.

19. Phillips J, Ichinose H. Clinical and pathologic studies in the hereditary syndrome of a long QT interval, syncopal spells and sudden death. Chest 1970: 58: 236-42.

20. Weintraub RG, Gow RM, Wilkinson JL. The congenital long QT syndromes in childhood. J Am Coll Cardiol 1990: 16: 674-80.

21. Shimizu W, Ohe T, Kurita T, Shimomura K. Differential response of QTU interval to exercise, isoproterenol, and atrial pacing in patients with congenital long QT syndrome. PACE 1991: 14: 1966 -70.

22. Linker NJ, Camm AJ, Ward DE. Dynamics of ventricular repolarisation in the congenital long QT syndromes. Br Heart J. 1991: 66(3): 230-7.

23. Vincent GM, Jaiswal D, Timothy KW. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the RomanoWard inherited long QT syndrome. Am J Cardiol 1991: 68: 498-503.

24. Eggeling T, Hoeher M, Osterhues HH et al. Significance of noninvasive diagnostic techniques in patients with long QT syndrome. Am J Cardiol. 1992: 70(18): 1421-6.

25. Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH et al. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na+ channel blockade and to increases in heart rate. Implications for gene-specific therapy. Circulation 1995: 92: 3381-6.

26. Swan H, Viitasalo M, Piippo K et al. Sinus node function and ventricular repolarization during exercise stress test in long QT syndrome patients with KvLQT1 and HERG potassium channel defects. J Am Coll Cardiol. 1999: 34: 823-829.

27. Kugler JD. Sinus nodal dysfunction in young patients with long QT syndrome. Am Heart J 1991: 121: 1132- 6.

28. Swan H, Toivonen L, Viitasalo M. Rate adaptation of QT intervals during and after exercise in children with congenital long QT syndrome. Eur Heart J 1998: 19: 508513.

29. Калинин Л.А., Макаров Л.М., Чупрова С.Н. и др. Диагностические возможности тестов с физической нагрузкой при синдроме удлиненного интервала QT. Вестник аритмологии, 23, 2001, с. 28-31.

30. Gao DS, Fang WY, Chiu-Man C et al. QT hysteresis in long-QT syndrome children with exercise testing. Chin Med J (Engl). 2007: 120(3): 179-82.

31. Калинин Л. А., Ильдарова Р. А., Школьникова М.А. Влияние пробы с дозированной физической нагрузкой на функцию синусового узла и реполяризацию у детей с наследственным синдромом удлиненного интервала QT. Кардиология. 2011: 9: 49-56.

32. Bruce RA. Exercise testing of patients with coronary heart disease: principles and normal standards for evaluation. Ann Clin Res. 1971: 3: 323-332.

33. Cumming GR. Bruce treadmill test in children: normal values in a clinic population. Am J Cardiol. 1978: 41(1): 69-75.

34. Калинин Л.А., Капущак О.В., Школьникова М.А. Нагрузочные пробы у детей с нарушениями сердечного ритма. Педиатрия, 2009, Т.88, N5, с.47-53.

35. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the Q-T interval of the electrocardiogram. Circulation. 1952: 6: 378 -388.

36. Viitasalo M, Rovamo L, Toivonen L et al. Dynamics of the QT interval during and after exercise in healthy children. Eur Heart J 1996: 17: 1723-8.

37. Hekkala AM, Viitasalo M, Väänänen H et al. Abnormal repolarization dynamics revealed in exercise test in long QT syndrome mutation carriers with normal resting QT interval. Europace. 2010 Sep: 12(9): 1296-301.

38. Priori SG, Napolitano C, Diehl L, Schwartz PJ. Dispersion of the QT interval: a marker of therapeutic efficacy in the idiopathic long QT syndrome. Circulation 1994: 89: 1681-9.

39. Walker BD, Krahn AD, Klein GJ et al. Burst bicycle exercise facilitates diagnosis of latent long QT syndrome. Am Heart J. 2005: 150(5): 1059-63.

40. Horner JM, Horner MM, Ackerman MJ. The diagnostic utility of recovery phase QTc during treadmill exercise stress testing in the evaluation of long QT syndrome. Heart Rhythm. 2011 Nov: 8(11): 1698-704.

41. Wong JA, Gula LJ, Klein GJ et al. Utility of treadmill testing in identification and genotype prediction in long-QT syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Apr: 3(2): 120-5.

42. Walker BD, Krahn AD, Klein GJ et al. Effect of change in posture and exercise on repolarization in patients with long QT syndrome with HERG channel mutations. Can J Cardiol. 2005: 21(1): 33-8.

43. Aziz PF, Wieand TS, Ganley J et al. Genotype- and mutation site-specific QT adaptation during exercise, recovery, and postural changes in children with long-QT syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Dec: 4(6): 867-73.

44. Takenaka K, Ai T, Shimizu W et al. Exercise stress test amplifies genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome. Circulation. 2003: 107(6): 838-44.

45. Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH et al. QTc responses to mexiletine and to heart rate changes differentiate LQT1 from LQT3 but not from LQT2 patients. Circulation 1996: 94 Suppl I: 204.

46. Sy RW, Chattha IS, Klein GJ et al. Repolarization dynamics during exercise discriminate between LQT1 and LQT2 genotypes. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Nov: 21(11): 1242-6.

47. Viskin S, Postema PG, Bhuiyan ZA et al. The response of the QT interval to the brief tachycardia provoked by standing: a bedside test for diagnosing long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010 May 4: 55(18): 1955-61.

48. Antzelevitch C. Tpeak-Tend interval as an index of transmural dispersion of repolarization. European Journal of Clinical Investigation, vol. 31, no. 7, pp. 555-557, 2001.

49. Merri M, Moss AJ, Benhorin J et al. Relation between ventricular repolarization duration and cardiac cycle length during 24-hour Holter recordings. Findings in normal patients and patients with long QT syndrome. Circulation 1992: 85: 1816-21.

50. Shimizu W, Tanabe Y, Aiba T et al. Differential effects of beta-blockade on dispersion of repolarization in the absence and presence of sympathetic stimulation between the LQT1 and LQT2 forms of congenital long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2002: 39(12): 1984-91.