РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРЕДСЕРДНОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И ФЕНОМЕНА СПОНТАННОГО ЭХОКОНТРАСТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ И ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ

С целью сравнения частоты предсердного тромбообразования и появления феномена спонтанного эхоконтрастирования (ФСЭК) у больных фибрилляцией (ФП) и трепетанием предсердий (ТП) на фоне антитромботической терапии (АТТ) и без таковой обследовано 205 больных персистирующей формой неклапанной ФП или ТП продолжительностью более 48 часов, которым для решения вопроса о возможности восстановления синусового ритма была проведена чреспищеводная (ЧП) эхокардиография (ЭхоКГ). Среди обследованных больных было 116 (56,6%) мужчин и 89 (43,4%) женщин в возрасте от 20 до 81 года (медиана - 60,0 лет). У 140 (68,3%) обследованных больных имелась ФП, у 65 (31,7%) - ТП. Идиопатическая форма аритмии была диагностирована у 44 (21,5%) пациентов, у остальных имелись заболевания, потенциально способные стать причиной развития ФП или ТП. ЧП и трансторакальная (ТТ) ЭхоКГ выполнялись на аппарате Vivid E9 (GE, США). При ЧП ЭхоКГ сканирование ушка левого предсердия (УЛП) проводилось из среднепищеводного доступа. При ТТ ЭхоКГ определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, а также максимальные объемы левого (ОЛП) и правого (ОПП) предсердий. При ЧП ЭхоКГ тромб в УЛП был выявлен у 62 (30,2%) пациентов, ФСЭК - у 103 (50,2%), ФСЭК высокой (III-IV) степени - у 37 (18,0%). ФСЭК у больных с тромбом в УЛП отмечался в 82,3% (72,7-91,8), у больных без тромба - в 36,4% (28,5-44,2) случаев, ФСЭК высокой степени выявлялся соответственно в 50,0% (37,6-62,4) и 4,2% (0,9-7,5) случаев (оба p<0,001). Таким образом, ФСЭК и, особенно, ФСЭК высокой степени у больных ФП с тромбом в УЛП выявляется значительно чаще, чем у больных без предсердного тромбообразования. На момент проведения ЧП ЭхоКГ предшествующая кардиоверсии АТТ была проведена 87 (62,1%) больным с ФП и 29 (32,5%) больным с ТП, остальные пациенты антикоагулянтов не получали. Тромбообразование в УЛП у больных, получавших АТТ, отмечено в 27,6% (18,2-37,0) случаев при ФП и в 0,0% (0,0-11,7) случаев при ТП (p<0,01), а у больных, не получавших АТТ, - соответственно в 56,6% (43,3-69,9) и 22,2% (8,6-35,8) случаев (p<0,02). Как следует из представленных данных, на частоту тромбообразования оказывают статистически значимое влияние как АТТ, так и характер аритмии (χ2=25,4; p<0,001), причем влияние аритмии особенно выражено на фоне АТТ, а влияние АТТ - у больных ТП. Двухфакторный дисперсионный анализ показал, что скорость кровотока в УЛП зависит как от наличия тромба (F=226,2; p<0,001), так и от вида аритмии (F=14,2; p<0,01), причем влияние первого фактора значительно более выражено. Кроме тромба в УЛП и характера аритмии, на скорость кровотока в УЛП выраженное влияние оказывает и состояние диастолической функции левого желудочка, при ее нарушении частота тромбообразования возрастает в 6 раз: с 5,5% (1,9-14,9) до 34,4% (22,5-46,3) у больных получающих АТТ, и с 11,9% (5,2-25,0) до 70,2% (57,1-83,3) у больных, такой терапии не получающих. Таким образом, у больных ФП тромбы в УЛП выявляются чаще, чем у больных с ТП, а ВСЭК - с одинаковой частотой. На фоне АТТ тромбообразование в УЛП снижается, а частота ФСЭК не меняется. Независимо от вида аритмии и приема антикоагулянтов, тромбоз УЛП и ФСЭК у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка выявляются чаще, чем при ее нормальном состоянии.

фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, ушко левого предсердия, феномен спонтанного эхоконтрастирования, чреспищеводная эхокардиография, антитромоботическая терапия

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.

2. Peter Bernhardt P., Schmidt H., Hammerstingl C. et al. Patients with Atrial Fibrillation and Dense Spontaneous Echo Contrast at High Risk. A Prospective and Serial Follow-Up Over 12 Months with Transesophageal Echocardiography and Cerebral Magnetic Resonance Imaging // J Am Coll Cardiol. June 7, 2005; 45: 1807-12.

3. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for prediction stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA 2001; 285: 2864-2870.

4. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.

5. Black I. W., Hopkins A.P., Lee L.C. et al. Left atrial spontaneous echocontrast: A clinical and echocardiographic analysis // J Am Coll Cardiol 1991; 18: 398.

6. Black I.W., Fatkin D., Sagar K.B. et al. Exclusion of atrial thrombusby transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study // Circulation 1994; 89: 2509-2513.

7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for Camber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standarts Committee and the Camber Quantification Writing Groupe, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J Am Soc Echocardiography. 2005; 18: 1440-1463.

8. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography // Eur J Echocardiography 2009; 10: 165-193.

9. Sohn D.W., Song J.M., Zo J.H. et al. Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation // J Am Soc Echocardiography 1999; 12: 927-931.

10. Nagueh S.F., Kopelen H.A., Quinones M.A. Assessment of left ventricular filling pressures by Doppler in presence of atrial fibrillation // Circulation 1996; 94: 2138 -2145.

11. Tsai L.M., Lin L.J., Teng J.K., Chen J.H. Prevalence and clinical significance of left atrial thrombus in nonrheumatic atrial fibrillation // Int J Cardiol 1997; 58: 163-169.

12. Brown J., Sadler D.B. Left atrial thrombin in nonrheumatic atrial fibrillation: assessment of prevalence by transesophageal echocardiography // Int J Card Imaging 1993; 9: 65-72.

13. Исаева М.Ю., Зотова И.В., Алехин М.Н. и др. Выявление тромба ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии // Кардиология 2007; 5: 58-62.

14. Алексеевская И.Н., Персидских Ю.А., Корнелюк И.В. и др. Факторы ассоциированные с возинкновением тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии 2009; 56: 20-25.

15. Hylek E.M., Go A.S., Chang Y., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation // N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.

16. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Предикторы внутрипредсердного тромбоза у больных мерцательной аритмией: факторы гемостаза, маркеры воспаления и генетические факторы // Кардиология 2007; 11: 46-54.

17. Зинченко Ю.В., Икоркин М.Р., Поташев С.В. Оценка результатов чреспищеводной эхокардиографии у больных с трепетанием предсердий // Кардиология 2013; 7: 50-55.