СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

С целью выявления независимых предикторов желудочковых тахиаритмий (ЖТА) событий и прогнозирование риска внезапной сердечной смерти (ВСС) обследованы 209 пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) II-III функциональным классом хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA., 61 (29,2%) женщина и 148 (70,8%) мужчин. Возраст больных от 17 до 59 лет; средний возраст составил 47,2±11,7 лет. Синусовый ритм выявлен y 129 (61,7%) пациентов, фибрилляция предсердий - у 80 (38,3%), средняя продолжительность QRS комплекса составила 123±29 мс. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с длительностью комплекса QRS 167±32 мс обнаружена у 59 (28,2%) больных. Период наблюдения за больными составил 32,8±7,4 месяца. Все пациенты получали стандартную базовую медикаментозную терапию ХСН. Проведено физикальное обследование, эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, 6-минутный тест ходьбы (ТШХ). Выполняли 7-минутную регистрацию ЭКГ, включавшую 2 минуты записи с физической нагрузкой (мощность 25 Вт, средняя ЧСС 102±7,6 уд/мин) и 5 минут в состоянии покоя с анализом желудочковой эктопии, турбулентности сердечного ритма (ТСР), дисперсии интервала QT и микровольтной альтернации Т-волны (мАТВ). В период динамического наблюдения (32,8±7,4 месяца) у 45 (21,5%) пациентов с ДКМП выявлены ЖТА. В том числе у 7 больных зарегистрированы синкопальные события, у 4 (1,91%) выполнена успешная сердечно-легочная реанимация, у 11 (5,26%) зафиксирована внезапная смерть. В результате ХМ ЭКГ и телеметрии имплантированных устройств выявлено 30 (14,4%) пациентов с ЖТА. По клиническим показаниям 17 (8,13%) пациентам имплантировали кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), 31 (14,8%) больному проведена сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), 28 (13,4%) пациентам имплантировали ресинхронизирующие устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора (СРТ-Д). У 126 (60,3%) пациентов выполнена оценка мАТВ, в 39 случаях выявлена патологическая мАТВ, в том числе - у 35 пациентов с ВСС и/или ЖТА, и у 4 пациентов без ЖТА. Отрицательные тесты мАТВ получены у 69 пациентов без ЖТА и у 5 больных с эпизодами неустойчивой ЖТ. У 69 определены параметры ТСР. Патологическая ТСР обнаружена у 43 пациентов с ВСС и/или ЖТА и у 3 - без ЖТА. Физиологическая ТСР выявлена у 15 пациентов без ЖТА и у 8 больных с пароксизмами неустойчивой ЖТ. Дисперсия QT определена у всех 209 пациентов, положительные тесты зарегистрированы у 110 пациентов, отрицательные - у 99. У 46 пациентов с положительным тестом выявлены эпизоды ЖТА, а у 64 с - не выявлены. В 11 случаях с пароксизмами ЖТА и у 88 пациентов без ЖТА определялся отрицательный тест дисперсии QT. Наибольшая прогностическая значимость выявлена у показателя мАТВ (чувствительность 85%, специфичность 70%, площадь под кривой S=0,826; ДИ 95%: 0,749-0,902, р=0,000 со значением точки отсечения мАТВ≥33,5 мкВ) и параметра левожелудочковой дисфункции с пороговым значением ФВ ЛЖ ≤ 20,5% (чувствительность 90%, специфичность 80%, площадь под кривой S=0,903; ДИ 95%: 0,849-0,958, р=0,000). Таким образом, полученные данные подтвердили результаты многоцентровых исследований по изучению маркеров электрической нестабильности миокарда, влияющих на клинический прогноз пациентов со сниженной контрактильной функцией левого желудочка. Применение разработанной прогностической модели для скрининг-стратификации пациентов с дилятационной кардиомиопатией позволило выделить группу кандидатов для профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, желудочковые тахиаритмии, внезапная сердечная смерть, электрокардиография, эхокардиография, турбулентность сердечного ритма, микровольтная альтернация волны Т

1. Вайханская Т.Г., А.В. Фролов, Мельникова О.П. и др. Риск-стратификация пациентов с кардиомиопатией с учетом предикторов электрической нестабильности миокарда // Кардиология в Беларуси. - 2013. - № 5 (30).- С.37-50.

2. Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда // Кардиология. - 2011. - № 6. - С. 66-80.

3. Bauer A., Malik M., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence: standards of measurement, physiologicalinterpretation, and clinical use // J. American College of Cardiology. - 2008. - Vol. 52. - P. 1353-1365.

4. Bayer J.D., Narayan S.M., Lalani G.G. et al. Rate-dependent action potential alternans in human heart failure implicates abnormal intracellular calcium handling // Heart Rhythm. - 2010. - Vol. 7. - P. 1093-1101.

5. Bloomfield D.M., Steinman R.C., Namerow P.B. et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II conundrum // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 1885-1889.

6. Clusin W.T. Mechanisms of calcium transient and action potential alternans in cardiac cells and tissues // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2008. - Vol. 294. - P. 1-10.

7. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 471-479.

8. Cutler M.J., Rosenbaum D.S. Explaining the clinical manifestations of T wave alternans in patients at risk for sudden cardiac death // Heart Rhythm. - 2009. - Vol. 6. - P. 22-28.

9. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29(2). - P. 270-276.

10. Exner D., Kavangh K., Slavnych M. et al. Noninvasive Risk Assessment early after myocardial infarction. The REFINE study // J. American College of Cardiology. - 2007. - Vol. 50. - P. 2275-2284.

11. Gold M.R., Ip J.H., Costantini O. et al. Role of microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction: Primary results from the T-wave Alternans Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial substudy // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - P. 2022-2028.

12. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Bloomfield D. et al. Usefulness of microvolt T-wave alternans for prediction of ventricular tachyarrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy: results from a prospective observational study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41. - 2220 - 2224.

13. Malik M., Batchvarov V. Measurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion // J. American College of Cardiology. - 2000. - 28. - P. 1749-1766.

14. Mestroni L., Maisch B., McKenna W. et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 93-102.

15. Minkkinen M., Kähönen M., Viik J. et al. Predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in the Finnish Cardiovascular (FINCAVAS) Study // J. Car-diovasc. Electrophysiol. - 2009. - Vol. 20(4). - P. 408-415.

16. Nearing B.D., Verrier R.L. Tracking cardiac electrical instability by computing interlead heterogeneity of T-wave morphology // J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol. 95. - P. 2265-2272.

17. Pier D. Lambiase, Craig Barr, Dorninic A.M.J. Theuns, et al. World wide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35. - P. 1657-1665.

18. Salerno-Uriarte J.A., De Ferrari G.M., Klersy C. et al. Prognostic value of T-wave alternans in patients with heart failure due to nonischemic cardiomyopathy: results of the ALPHA study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50. - P. 1896 -1904.

19. Vaikhanskaya T., Sidorenko I., Gul L. et al. Relationships between T- wave alternation, ventricular tachyarrhythmias and left ventricular reverse remodeling in patients with dilated cardiomyopathy after cardiac resynchronization therapy // Eur. J. Heart Fail. - 2013. - Suppl. - Vol. 12(1). - P. s327.

20. Varrier R., Klingenheben T., Malik M. et al. Microvolt T-wave alternans: physiological basis, methods of measurement, and clinical utility - Consensus Guidelines by International Society for Holter Monitoring and Noninvasive Electrocardiology // J. Am. College of Cardiology. - 2011. - Vol. 58(3). - P. 1310-1324.

21. Varrier R., Nieminen T. T-wave alternans as a therapeutic marker for antiarrhythmic agents // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2010. - Vol. 55. - P. 544-554.

22. Verrier R.L., Kumar K., Nearing B.D. Basis for sudden cardiac death prediction by T-wave alternans from an integrative physiology perspective // Heart Rhythm. - 2009. - Vol. 6. - P. 416 -422.

23. Weiss JN., Nivala M., Garfinkel A., Qu Z. Alternans and arrhythmias: from cell to heart // Circ. Res. - 2011. - Vol. 108. - P. 98 -112.