КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УСТРАНЕНИЯ СКРЫТОГО ПРОВЕДЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННОГО С ПОМОЩЬЮ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

С целью определения вклада устранения скрытого проведения (СП) из легочных вен (ЛВ), выявляемого с помощью болюсного введения аденозинтрифосфата (АТФ), на эффективность радиочастотной (РЧ) катетерной аблации (КА) в послеоперационном периоде обследованы 134 пациента с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), у которых были определены показания к РЧКА. Пациенты были рандомизированы на две группы: группа 1 (контрольная), в которой проводилась только регистрация СП без его устранения (n=69), и группа 2 (n=65), в которой осуществлялась регистрация и устранение СП. Статистически значимых различий в клинической характеристике пациентов в этих группах не наблюдалось. Большую часть пациентов составляли мужчины, три четверти имели пароксизмальную форму ФП, у четверти - помимо ФП было зарегистрировано типичное трепетание предсердий. Транссептальным доступом в полость левого предсердия (ЛП) вводились аблационный катетер и 10-типолюсный циркулярный катетер. По периметру антрумов ЛВ наносились РЧ воздействия в орошаемом режиме до достижения признаков изоляции ЛВ и замыкания циркулярной линии, после чего применялся обсервационный период 30 минут. В случае возникновения острого рецидива в область «прорыва» наносились дополнительные РЧ воздействия. После обсервационного периода всем пациентам проводилась проба с АТФ. При регистрации СП в ЛВ в область транзиторного «прорыва» в группе 2 наносились дополнительные РЧ воздействия до получения отрицательной пробы, тогда как в группе 1 СП было оставлено интактным. Плановое холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводилось через 3, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Во всех 134 случаях были изолированы 268 ипсилатеральных пар ЛВ. Средняя длительность проведения операции статистической была значимо больше в группе 2 (116±18 мин. против 130±16 мин., p<0,0001). Несмотря на это, длительность использования флюороскопии достоверно не различалась, так же, как и длительность РЧ воздействий. АТФ -тест выявил СП хотя бы в одну из ипсилатеральных пар ЛВ у 31 из 134 (23%) пациентов. Всего в 33 из 268 (12%) пар ипсилатеральных ЛВ наблюдалось СП. В трехлетний период наблюдения у 33 (48,8%) пациентов из группы 1 и у 32 (49,2%) пациентов из группы 2 имел место хотя бы один устойчивый эпизод ФП или постаблационной тахикардии, различия не достоверны (Log Rank test = 0,084; р = 0,77). Из 31 пациента, у которых было выявлено СП при вторичном АТФ-тесте, рецидивы аритмии в послеоперационном периоде имели место у 19 (61%). Одиннадцать из 17 пациентов (65%) с выявленным СП в группе 1 и 8 из 14 пациентов (57%) со СП в группе 2 имели хотя бы один эпизод ФП или постаблационной тахикардии. Различия в свободе от аритмии у пациентов со СП в группе 1 и группе 2 не достигла статистической значимости (Log Rank = 0,75; p = 0,39). Таким образом, устранение СП, выявленного с помощью теста с АТФ не повышает эффективность РЧКА в отдаленном периоде.

фибрилляция предсердия, легочные вены, левое предсердие, радиочастотная катетерная аблация, скрытое проведение, аденозинтрифосфат

1. Лян Е.В., Громыко Г.А., Клюквин А.С. и др. Характеристика интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения во время катетерной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. - 2013. - № 73. - С. 54-57.

2. Arentz T., Macle L., Kalusche D. “Dormant” pulmonary vein conduction revealed by adenosine after ostial radiofrequency catheter ablation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2004. (Sep; 15(9): 1041-7).

3. Arujuna A., Karim R., Caulfield D. et al. Acute pulmonary vein isolation is achieved by a combination of reversible and irreversible atrial injury after catheter ablation: evidence from magnetic resonance imaging // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. - 2012. - Vol. 5(4). - P. 691-700.

4. Calkins H., Reynolds M., Spector P. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: Two systemic literature reviews and meta-analyses // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009. (2: 349 - 361).

5. Cappato R., Calckins H., Chen S. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 (3: 32 - 38).

6. Cheema A., Dong J., Dalal D. Incidence and time course of early recovery of pulmonary vein conduction after catheter ablation of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007. (Apr; 18(4): 387-91).

7. Datino T., Macle L., Chartier D. et al. Differential effectiveness of pharmacological strategies to reveal dormant pulmonary vein conduction: A clinical-experimental correlation // Heart Rhythm. - 2011. - Vol. 8(9). -P.1426-1433.

8. Gula L., Massel D., Leong-Sit P. et al. Does adenosine response predict clinical recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2011. - Vol. 22(9). - P. 982-986.

9. Hachiya H., Hirao K., Takahashi A. et al. Clinical implications of reconnection between the left atrium and isolated pulmonary veins provoked by adenosine triphosphate after extensive encircling pulmonary vein isolation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol.18. - P. 392-398.

10. Haines D.E., Watson D. Tissue heating during radiofrequency catheter ablation: a thermodynamic model and observations in isolated perfused and superfused canine right ventricular free wall // Pacing Clin Electrophysiol. 1989. (Jun; 12(6): 962-76).

11. Haldar S., Jarman J., Panikker S. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: A prospective case control study // Int J Cardiol.2012.(4).

12. Kohl P., Camelliti P. Fibroblast-myocyte connections in the heart // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9(3). - P. 461-464.

13. Kumagai K., Naito S., Nakamurf K. et al. ATP-induced dormant pulmonary veins originating from the carina region after circumferential pulmonary vein isolation of atrial fibrillation // J Cardiovascular Electrophysiology. 2010. May; 21(5): 494-500

14. Kumar S., Morton J., Lee J. Prospective characterization of catheter-tissue contact force at different anatomic sites during antral pulmonary vein isolation // Circ Ar-rhythm Electrophysiol. 2012. (1; 5(6): 1124-9).

15. Macle L., Khairy P., Verma A. et al. Adenosine following pulmonary vein isolation to target dormant conduction elimination (ADVICE): methods and rationale // Can. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 28(2). - P. 184-190.

16. Matsuo S., Yamane T., Date T. et al. Comparison of the clinical outcome after pulmonary vein isolation based on the appearance of adenosine-induced dormant pulmonary vein conduction // Am Heart J. - 2010. - Vol. 160(2). - P. 337-345.

17. Matsuo S., Yamane T., Date T. et al. Reduction of AF recurrence after pulmonary vein isolation by eliminating atp-induced transient venous re-conduction // J. Cardiovasc Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 704-708).

18. Miyazaki S., Kuwahara T., Koboro A. et al. Impact of adenosine-provoked acute dormant pulmonary vein conduction on recurrence of atrial fibrillation // J. Cardiovasc Electrophysiol. - 2012. - Vol. 23(3). - P. 256-260.

19. Nath S., DiMarco J., Callop R. Effects of dispersive electrode position and surface area on electrical parameters and temperature during radiofrequency catheter ablation // Am J Cardiol. 1996 (Apr 1; 77(9): 765-7).

20. Ouyang F., Antz M., Ernst S. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique // Circulation. 2005. (Jan 18; 111(2): 127-35).

21. Rajappan K., Kistler P., Earley M. et al. Acute and chronic pulmonary vein reconnection after atrial fibrillation ablation: a prospective characterization of anatomical sites // Pacing Clin Electrophysiol. 2008. Dec; 31(12): 1598-605

22. Wang X., Liu X., Sun Y. Early identification and treatment of PV re-connections: role of observation time and impact on clinical results of atrial fibrillation ablation // Europace. 2007. (9: 481- 486).