ОТВЕТ НА СЕРДЕЧНУЮ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗОНЫ ДИССИНХРОНИИ МИОКАРДА И ПОЗИЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭЛЕКТРОДОВ

С целью выявления предикторов ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) путем сравнительной оценки зон максимальной внутрижелудочковой диссинхронии (ВЖД) миокарда и локализации желудочковых электродов ЖЭ в ретроспективное исследование было включено 40 пациентов с синусовым ритмом, которым была имплантирована система СРТ по стандартным показаниям. Средний возраст больных составил 60,91±11,43 лет, 65% мужчин (n=26), 35% женщин (n=14), ишемический генез кардиомиопатии был выявлен в 48% случаев по результатам проведенной коронарографии и/или анамнезу документированного инфаркта миокарда. Пациенты, имеющие значимую патологию клапанного аппарата (клапанная регургитация >2 степени, клапанный стеноз), а также легочную гипертензию выше I степени не включались в исследование. Пациенты были разделены на 2 группы. В группу 1 (n=20) были включены больные с высоким ответом на СРТ. Критериями ответа на СРТ считалось уменьшение конечно-систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ) на 15% и более, относительный прирост фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 10% и более, снижение функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее, чем на 1 [18, 19]. В группу 2 (n=20) вошли пациенты с недостаточным ответом на СРТ (отсутствие положительной динамики размеров, объемов, ФВ ЛЖ). При имплантации системы СРТ правопредсердный (ПП) электрод позиционировался в ушко ПП, превожелудочковый (ПЖ) электрод - в область межжелудочковой перегородки (МЖП), ее базальный или срединный отделы, или верхушки ПЖ. ЛЖ электрод имплантировался в одну из ветвей коронарного синуса. Период наблюдения составил 12,0±1,7 месяцев. Совпадение зоны максимальной ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода оценивалось при помощи векторного анализа ЭКГ по 12 стандартным отведениям во время изолированной стимуляции ЛЖ с применением 12 условных сегментов: 3 задних, 3 заднебоковых, 3 боковых, 3 переднебоковых с разделением на базальный, срединный и апикальный уровни. Локализация ПЖ электрода определялась во время изолированной стимуляции ПЖ с применением 3 условных сегментов - базальный отдел МЖП, срединный отдел МЖП, верхушка ПЖ. Спустя 12 месяцев наблюдения конечные размеры, объемы и ФВ ЛЖ значимо различались между группами (р≤0,001); средняя ФВ ЛЖ группы 1 составила 44,9±5,9%, группы 2 - 26,9±6,4%. ФК ХСН был ниже в группе 1 n=15 против n=6 в группе 2 с II ФК, р=0,043). Отсутствие ВЖД спустя 12 месяцев наблюдения отмечалось у 19 пациентов первой группы и 16 пациентов второй группы, р=0,493. Причем среди пациентов с исходной ВЖД (n=13 в первой группе, n=12 во второй) ВЖД спустя 12 месяцев наблюдения была только у одного человека 1 группы и 4 человек 2 группы. Таким образом, ВЖД нормализовалась в 91,7% случаев в первой группе и 66,7% - во второй, р=0,068. Совпадение зоны максимальной ВЖД с зоной имплантации ЛЖ электрода по данным ЭКГ чаще встречалось в группе 1 (n=13), чем в группе 2 (n=6), р=0,028. Таким образом, СРТ представляет собой сложный процесс, включающий правильный отбор пациентов, непосредственно процедуру имплантации устройства и электродов, а также послеоперационное долгосрочное наблюдение с коррекцией параметров СРТ и медикаментозной терапии. Предикторами лучшего ответа на СРТ можно считать наличие исходной ВЖД, совпадение зоны ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода и степень расстояния между ЖЭ, что следует учитывать при имплантации. Совпадение зоны максимальной ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода ассоциировано со значимым улучшением гемодинамики пациентов с СРТ в отдаленные сроки наблюдения.

хроническая сердечная недостаточность, внутрижелудочковая диссинхрония миокарда, сердечная ресинхронизирующая терапия, электрокардиография, эхокардиография, фракция выброса левого желудочка

1. Linde C., Leclercq C., Rex S., et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study // J Am Coll of Cardiol 2002; 40: 111-118.

2. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L., et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial // Circulation. 2008; 117(20): 2608-2616.

3. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events // N Engl J Med 2009; 361: 1329-1338.

4. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L., et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N Engl J Med. 2002; 346(24): 1845-1853.

5. Ypenburg C., Van De Veire N., Westenberg J.J., et al. Non-invasive imaging in cardiac resynchronization therapy -Part 2: Follow-up and optimization of settings // Pacing Clin Electrophysiol. 2008; 31(12): 1628-1639.

6. Bleeker G.B., Schalij M.J., Van Der Wall E.E., Bax J.J. Postero-lateral scar tissue resulting in non-response to cardiac resynchronization therapy // J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17(8): 899-901.

7. Wilton S.B., Shibata M.A., Sondergaard R., et al. Relationship between left ventricular lead position using a simple radiographic classification scheme and long-term outcome with resynchronization therapy // J Interv Card Electrophysiol. 2008; 23(3): 219-227.

8. Merchant F.M., Heist E.K., McCarty D., et al. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes // Heart Rhythm. 2010; 7(5): 639-644.

9. Fung J.W., Yu C.M., Yip G., et al. // Heart. 2004; 90(1): 17-19

10. Leclercq C., Faris O., Tunin R., et al. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block // Circulation. 2002; 106(14): 1760-1763.

11. Blendea D., Singh J.P. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy // Heart Fail Rev. 2011; 16: 291-303.

12. Singh J.P., Heist E.K., Ruskin J.N., Harthorne J.W. “Dialing-in” cardiac resynchronization therapy: overcoming constraints of the coronary venous anatomy // J Interv Card Electrophysiol. 2006; 17(1): 51-58.

13. Heist E.K., Fan D., Mela T. et al. Radiographic left ventricular-right ventricular interlead distance predicts the acute hemodynamic response to cardiac resynchronization therapy // Am J Cardiol. 2005; 96(5): 685-690.

14. Singh J.P., Houser S., Heist E.K., Ruskin J.N. The coronary venous anatomy: a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy // J Am Coll Cardiol. 2005; 46(1): 68-74.

15. Singh J.P. A sub-study of MADIT-CRT on left ventricular lead position // Heart Rhythm Society Scientific Sessions, 2010.

16. Ypenburg C., van Bommel R.J., Delgado V., et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy // J Am Coll Cardiol. 2008; 52(17): 1402-1409

17. Stankovic I., Aarones M., Smith H.J., et al. Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and contractile reserve in patients undergoing cardiac resynchronization therapy // Eur Heart J. 2014; 35(1): 48-55.

18. Foley P.W., Leyva F., Frenneaux M.P. What is treatment success in cardiac resynchronization therapy? // Europace. 2009; 11 Suppl 5: v58-65.

19. Bleeker G.B., Bax J.J., Fung J.W., et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy // Am J Cardiol. 2006; 97(2): 260-263.

20. Gorcsan J., Abraham T. et al. Echocardiograrhy for Cardiac Resynchronization Therapy: Recommendations for performance and reporting - a Report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group. ASE Expert Consensus Statement // J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21(3): 191-213.

21. Wellens H.J.J., Conover M. The ECG in Emergency Decision Making. 2nd Edition. Saunders. Elsevier. 2006. - 284 p.

22. Barold S.S., Stroobandt R.X., Sinnaeve A.F. Cardiac Pacemakers and Resynchronization Step by Step: An Illustrated Guide. 2nd Edition. Wiley-Blackwell. Oxford. 2010. - 452 p.

23. Rahmouni H.W., Kirkpatrick J.N., St John Sutton M.G. Effects of cardiac resynchronization therapy on ventricular remodeling // Curr Heart Fail Rep. 2008; 5(1): 25-30.

24. Khan F.Z., Virdee M.S., Palmer C.R., et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial // J Am Coll Cardiol. 2012; 59(17): 1509-1518.

25. Kirk J.A., Kass D.A. Electromechanical dyssynchrony and resynchronization of the failing heart // Circ Res. 201; 113(6): 765-776.

26. Döring M., Braunschweig F., Eitel C., et al. Individually tailored left ventricular lead placement: lessons from multimodality integration between three-dimensional echocardiography and coronary sinus angiogram // Europace. 2013; 15(5): 718-727.

27. Duckett S.G., Ginks M., Shetty A.K., et al. Invasive acute hemodynamic response to guide left ventricular lead implantation predicts chronic remodeling in patients undergoing cardiac resynchronization therapy // J Am Coll Cardiol. 2011.