Измерение артериального давления на каждом ударе сердца при фибрилляции предсердий: новый шаг к персонализации лечения пациента

Цель. Известно, что измерение артериального давления (АД) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) затруднено в силу большого разброса показателей при его повторных определениях. Новый метод точного определения АД на каждом ударе сердца «beat to beat» может быть использован при подборе гипотензивной терапии, но, кроме того, предоставляет дополнительные возможности для оценки особенностей гемодинамики при хронической ФП.

Материал и методы. В исследование было включено 60 пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии (основной диагноз), из них 30 с синусовым ритмом и 30 с хронической неклапанной ФП. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у всех больных с ФП соответствовала рекомендуемой при фракции выброса левого желудочка >40%. У каждого из пациентов методом «beat to beat» определялось систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД) и пульсовое АД (ПАД) на каждом ударе сердца в течение 15 минут с использованием системы «Кардиотехника-САКР» (НАО «Инкарт», Санкт-Петербург).

Результаты. У пациентов с синусовым ритмом небольшим колебаниям RR-интервалов соответствуют такие же небольшие колебания САД, ДАД и ПАД. Более существенным колебаниям RR-интервалов, характерным для ФП, соответствуют более значительные колебания САД, ДАД и ПАД. «Нормальным» значениям САД ≥0,9 (среднее значение САД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 754±58 мс, «заметным» отклонениям (<0,9) 619±66 мс, «выраженным» отклонениям (<0,8) 527±86 мс, «сильным» отклонениям (<0,7) 489±38 мс. «Нормальным» значениям ДАД ≤1,1 (среднее значение ДАД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 758±63 мс, «заметным» отклонениям (>1,1) 587±38 мс, «выраженным» отклонениям (>1,15) 566±38 мс, «сильным» отклонениям (>1,2) 539±41 мс. «Нормальным» значениям ПАД ≥0,75 (среднее значение ПАД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 770±58 мс, «заметным» отклонениям (<0,75) 561±40 мс, «выраженным» отклонениям (<0,5) 520±33 мс, «сильным» отклонениям (<0,25) 510±52 мс. Удельный вес определенных по ПАД недостаточно эффективных сердечных сокращений, т.е. таких, отличия которых от средних значений показателей являются «заметными», «выраженными» или «сильными», составил 16,4±5,1%. При этом выявлены существенные индивидуальные колебания в количестве недостаточно эффективных сердечных сокращений: от 5,9% до 25,7%. Средняя продолжительность диапазона RR-интервалов, в рамках которого снижение ПАД было «заметным», составила 147±26 мс. Однако индивидуальные колебания этого диапазона также были весьма значительны: от 55 мс до 235 мс.

Выводы. Метод определения АД «beat to beat» отличается высокой точностью измерения. Определение не только средних цифр САД и ДАД, но и их колебаний, которые при нерегулярном ритме весьма существенны, может помочь при подборе оптимальной индивидуальной гипотензивной терапии. В исследовании показано, что по мере укорочения RR-интервалов увеличивалось количество гемодинамически недостаточно эффективных сердечных сокращений, что проявлялось уменьшением САД, увеличением ДАД и, соответственно, уменьшением ПАД. Однако эта общая закономерность маскирует индивидуальные различия в структуре ритма при ФП. Метод способен помочь при хронической ФП определить оптимальную ЧСС для каждого конкретного пациента.

1. Методические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2020 г. Доступно: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/888

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38): 2893-2962. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210.

3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2020;8: ehaa612. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

4. Школьникова МА, Шубик ЮВ, Шальнова СА, и др. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертностью. Вестник аритмологии. 2007;(49): 5-13.

5. Яковенко ТВ, Шубик ЮВ, Костюк ГП, Крятова ТВ. Качество жизни пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и влияние на него лечения нозогенных психических реакций. Вестник аритмологии. 2008;(51): 36-39.

6. Яковенко ТВ, Шубик ЮВ, Костюк ГП, Крятова ТВ. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006;(44): 26-29.

7. Пивоваров ВВ, Тихоненко ВМ, Кормилицын АЮ, Зайцев ГК. Система «Кардиотехника-САКР» для измерения в каждом сердечном цикле истинного артериального давления в плече при его высокой вариабельности. Поликлиника. 2019;(1): 30-32.

8. Penaz J. Patentova Listina. CISLO 133205. 1969.

9. Коротков НС. К вопросу о методах исследования кровяного давления. Известия Императорской Военно-медицинской академии. 1905;(11): 365-367.

10. Методические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г. Доступно: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687

11. Пивоваров ВВ, Зайцев ГК, Тихоненко ВМ, Кормилицын АЮ. Устройство для определения артериального давления в плече на каждом сердечном сокращении. Патент на изобретение RU 2694737 C1. Дата регистрации: 10.12.2018.

12. Пивоваров ВВ, Зайцев ГК, Тихоненко ВМ, Кормилицын АЮ. Способ определения артериального давления в плече на каждом сердечном сокращении. Патент на изобретение RU 2698447 C1. Дата регистрации: 10.12.2018.

13. Stergiou GS, Kyriakoulis KS, Stambolliu E, et al. Blood pressure measurement in atrial fibrillation: review and meta-analysis of evidence on accuracy and clinical relevance. Journal of Hypertension 2019 37(12):2430-2441. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002201.

14. Berkelmans GFN, Kuipers S, Westerhof BE, et al. Comparing volume-clamp method and intra-arterial blood pressure measurements in patients with atrial fibrillation admitted to the intensive or medium care unit. J Clin Monit Comput. 2018 (32):439-446. https://doi.org/10.1007/s10877-017-0044-9.

15. Cohen DL, Townsend RR. Blood pressure in patients with atrial fibrillation: Part 1-Measurement. The Journal of Clinical Hypertension. 2017;(19): 99. https://doi.org/10.1111/jch.12905.

16. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hypertension. 2012;(30): 2074-2082. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32835850d7.

17. Cheng H-M, Tufanaru C, Pearson A, Chen C-H. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hypertension 2013 31(1):214-215. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32835ae9a3.

18. Clark CE, McDonagh STJ, McManus RJ. Accuracy of automated blood pressure measurements in the presence of atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Journal of Human Hypertension. 2019; (33):352-364.

19. Šelmytė-Besusparė A, Barysienė J, Petrikonytė D. Auscultatory versus oscillometric blood pressure measurement in patients with atrial fibrillation and arterial hypertension. BMC Cardiovascular Disorders. 2017;(17): 87. https://doi.org/10.1186/s12872-017-0521-6.

20. Pivovarov VV. A spiroarteriocardiorhytmograph. Biomedical Engineering. 2006;(40): 45-47.

21. Fortin J, Marte W, Grullenberger R, et al. Continuous non-invasive blood pressure monitoring using concentrically interlocking control loops. Computers in biology an medicine. 2006;(36): 941-998.

22. Kim SH, Lilot M, Sidhu KS, et al. Accuracy and precision of continuous noninvasive arterial pressure monitoring compared with invasive arterial pressure: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2014;120(5): 1080-97. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000226.