Аритмический вариант постковидного миокардита: спектр нарушений ритма сердца и проводимости, подходы к лечению

Цель. Изучить спектр нарушений ритма и проводимости сердца у больных с аритмическим вариантом постковидного миокардита и определить тактику лечения.

Материал и методы исследования. В исследование включено 23 больных с нарушениями ритма, возникшими после COVID-19, имеющие как минимум два из трех Lake-Louise критериев миокардита при магнитно-резонансной томографии сердца и/или повышение титров антикардиальных антител (АкАт). Срок возникновения аритмий после COVID-19 составил 4,0 [2,0; 8,0] месяца, от 2 до 34 месяцев. Выполнялись эхокардиография, холтеровское мониторирование, исследование АкАт. Магнитно-резонансная томография сердца была выполнена 70% больных (n=16). Ишемическая болезнь сердца исключена у 9 больных с факторами риска.

Результаты. У всех больных отмечена связь аритмий с COVID-19. Нарушения ритма и проводимости возникли в сроки от 2 до 34 месяцев после инфекции. При эхокардиографии не выявлено систолической дисфункции левого желудочка. У всех больных отмечено повышение АкАТ в 3 и более раза, у 65,2% (n=15) выявлен специфический антинуклеарный фактор (АНФ), отражающий высокую иммунологическую активность миокардита. Желудочковые нарушения ритма в большинстве случаев были представлены частой желудочковой экстрасистолией. Среди наджелудочковых аритмий выявлялись частая экстрасистолия, неустойчивая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В одном случае развилась преходящая атриовентрикулярная блокада II-III степени. Подходы к терапии включали в себя назначение антиаритмической и иммуносупрессивной терапии. Всем пациентам выполнено холтеровское мониторирование, которое показало регресс аритмий. Больным с высокой иммунологической активностью миокардита проводилась иммуносупрессивная терапия метилпреднизолоном 8-16 мг/сут (n=13), с умеренной - мягкая иммуносупрессивная терапия гидроксихлорохином 200 мг/сутки (n=10). При контроле титров АкАТ отмечено их снижение. Снижение титра специфического АНФ было близким к статистически достоверному (p=0,057). Интервенционное лечение аритмий выполнялось трем пациентам.

Выводы. Аритмии, впервые развившиеся после COVID-19, требуют исключения подострого / хронического миокардита, который развивается через 2-8 месяцев после COVID-19. Спектр аритмий у больных с постковидным миокардитом в большей степени представлен частой симптомной экстрасистолией. Базисная терапия аритмического варианта постковидного миокардита метилпреднизолоном и/или гидроксихлорохином позволяет повысить эффективность антиаритмических препаратов с перспективой их полной отмены у части больных.

1. Poorolajal J. The global pandemics are getting more frequent and severe. Journal of Research in Health Sciences. 2021;21(1): e00502. https://doi.org/10.34172/jrhs.2021.40.

2. Sawalha K, Abozenah M, Kadado AJ et al. Systematic Review of COVID-19 Related Myocarditis: Insights on Management and Outcome. Cardiovascular Revascularization Medicine: Including Molecular Interventions. 2021;23: 107-113. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2020.08.028.

3. Pirzada A, Mokhtar AT, Moeller AD. D. COVID-19 and Myocarditis: What Do We Know So Far? CJC open. 2020;2(4): 278-285. https://doi.org/10.1016/j.cjco.2020.05.005.

4. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, et al. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sciences. 2020;253: 117723. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117723.

5. Van Linthout S, Klingel K, Tschöpe C. SARS-CoV-2-related myocarditis-like syndromes Shakespeare’s question: what’s in a name? European Journal of Heart Failure. 2020;22(6): 922-925. https://doi.org/10.1002/ejhf.1899.

6. Haussner W, DeRosa AP, Haussner D, et al. COVID-19 associated myocarditis: A systematic review. The American Journal of Emergency Medicine. 2022;51: 150-155. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.10.001.

7. Благова ОВ, Айнетдинова ДХ, Коган ЕА, и др. Инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит у больных с постковидным вирусно-иммунным миокардитом. Российский кардиологический журнал. 2022;27(9): 4827. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4827.

8. Sheth SP, Gandhi R. Ventricular Arrhythmia and COVID-19 Vaccine-associated Myocarditis. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2023;42(4): e112-e113. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003833.

9. Lau ST, Yu WC, Mok NS et al. Tachycardia amongst subjects recovering from severe acute respiratory syndrome (SARS). International Journal of Cardiology. 2005;100(1): 167-169. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.06.022.

10. Veinot JP. Diagnostic endomyocardial biopsy - still useful after all these years. The Canadian Journal of Cardiology. 2009;25(2): e55-e56. https://doi.org/10.1016/s0828-282x(09)70485-4.

11. Благова ОВ, Осипова ЮВ, Недоступ АВ, и др. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии миокардита, установленные в сопоставлении с биопсийным исследованием миокарда (алгоритм неинвазивной диагностики). Терапевтический архив. 2017;89(9): 3040. https://doi.org/10.17116/terarkh201789930-40

12. Rohun J, Dorniak K, Faran A et al. Long COVID-19 Myocarditis and Various Heart Failure Presentations: A Case Series. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2022;9(12): 427. https://doi.org/10.3390/jcdd9120427.

13. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA cardiology. 2020;5(11): 1265-1273. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3557.

14. Taher F, Eysa A, Fahmy D et al. COVID-19 and myocarditis: a brief review. Frontiers in Bioscience (Land-mark Edition). 2022;27(2): 73. https://doi.org/10.31083/j.fbl2702073.

15. Kaliyaperumal D, Rk K, Alagesan M, Ramalingam S. Characterization of cardiac autonomic function in COVID-19 using heart rate variability: a hospital based preliminary observational study. Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology. 2021;32(3): 247-253. https://doi.org/10.1515/jbcpp-2020-0378.

16. Семиголовский НЮ, Мазуренко СО, Семиголовский СН, и др. Случай успешного лечения полной атриовентрикулярной блокады, осложненной внезапной аритмической смертью, у больного старческого возраста с тромбоцитопенией в постковидном периоде. Атеротромбоз. 2021;11(2): 103-120. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-2-103-120.

17. Yonker LM, Swank Z, Bartsch YC et al. Circulating Spike Protein Detected in Post-COVID-19 mRNA Vaccine Myocarditis. Circulation. 2023;147(11): 867-876. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061025.

18. Levin D, Shimon G, Fadlon-Derai M et al. Myocarditis following COVID-19 vaccination - A case series. Vaccine. 2021;39(42): 6195-6200. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.09.004.

19. Angus DC, Derde L, Al-Beidh F, et al. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(13): 1317-1329. https://doi.org/10.1001/jama.2020.17022.

20. Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A et al. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;8(8): CD014963. https://doi.org/10.1002/14651858.CD014963.

21. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. The New England Journal of Medicine. 2021;384(8): 693-704. https://doi.org/10.1056/NEJ-Moa2021436.

22. Ammirati E, Moslehi JJ. Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review. JAMA. 2023;329(13): 1098-1113. https://doi.org/10.1001/jama.2023.3371.

23. Blagova O, Yuliya L, Savina P et al. Corticosteroids are effective in the treatment of viruspositive post-COVID myoendocarditis with high autoimmune activity. Clin Cardiol. 2023;46(3): 352-354. https://doi.org/10.1002/clc.23978.

24. Blagova O, Lutokhina Y, Kogan E, et al. Chronic biopsy proven post-COVID myoendocarditis with SARS-Cov-2 persistence and high level of antiheart antibodies. Clin Cardiol. 2022;45(9): 952-959. https://doi.org/10.1002/clc.23886.

25. Mele D, Flamigni F, Rapezzi C, Ferrari R. Myocarditis in COVID-19 patients: current problems. Intern Emerg Med. 2021;16(5): 1123-1129. https://doi.org/10.1007/s11739-021-02635-w

26. Благова ОВ, Коган ЕА, Лутохина ЮА, и др. Постковидный миоэндокардит подострого и хронического течения: клинические формы, роль персистенции коронавируса и аутоиммунных механизмов. Кардиология. 2021;61(6): 11-27. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.6.n1659.

27. Haryalchi K, Olangian-Tehrani S, Asgari Galebin SM et al. The importance of myocarditis in Covid-19. Health Science Reports. 2022;5(1): e488. https://doi.org/10.1002/hsr2.488.