ЭПИКАРДИАЛЬНЫЙ АРИТМОГЕННЫЙ СУБСТРАТ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Введение: радиочастотная аблация (РЧА) широко применяется в лечении желудочковых тахикардий (ЖТ) как ишемического, так и неишемического генеза и зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения. Однако у части пациентов эндокардиальная РЧА неэффективна, причиной может являться субэпикардиальное/интрамуральное расположение аритмогенного очага.
Цель: оценить распространенность эпикардиального субстрата ЖТ и целесообразность эпикардиальной аблации у пациентов c анамнезом инфарктом миокарда.
Материалы и методы: в исследование были отобраны 13 пациентов c инфарктом миокарда в анамнезе и устойчивыми ЖТ, подписавшие форму информированного согласия. Интраоперационно проводилось эндо- и эпикардиальное электроанатомическое картирование миокарда желудочков, проводилась радиочастотная аблация субстрата ЖТ. Оценивались площади аритмогенного субстрата по результатам электроанатомического вольтажного картирования на би- и униполярных вольтажных картах.
Результаты: из 13 пациентов анализ эндо- и эпикардиальных вольтажных карт проводился у 11. У 7 пациентов оперативное вмешательство с применением комбинированного доступа было первичным, у 4 пациентов предшествовали попытки эндокардиальной и эпикардиальной РЧА ЖТ. Наличие зон регистрации фрагментированных и поздних потенциалов на эпикардиальной поверхности было выявлено у 9 пациентов, во всех этих случаях были нанесены радиочастотные аппликации. При сравнении уни- и биполярных эндокардиальных вольтажных карт отмечалась тенденция к преобладанию медианы площади субстрата на униполярных картах в 3,7 раз (45,8 (IQR:17,1;86,5) см2 против 11,8 (IQR:2,0;31,6); р=0,03). На эпикардиальной поверхности также отмечалось преобладание площади аритмогенного субстрата на униполярной карте (107,7 (IQR:84,3 168,9) см2 против 46 (IQR: 15,9;55,5); р=0,04). Совпадение локализации аритмогенного очага на эндокардиальной и эпикардиальной поверхностях отмечено у 8 пациентов. У 1 пациентов субстрат располагался изолированно эпикардиально. У 1 пациентов постинфарктный рубец картирован только эндокардиально в межжелудочковой перегородке. У 1 пациента несоответствие локализации аритмогенного субстрата эндо- и эпикардиально: эндокардиально рубец располагался в нижнесептальной области, тогда как эпикардиально была выявлена низкоамплитудная активность на боковой стенке ПЖ. В 12 из 13 случаев достигнута полная острая эффективность аблации. У 4 пациентов с ранее неэффективной эндокардиальной аблацией после проведения комбинированной эндо-эпикардиальной аблации в 2 случаях отмечено отсутствие дальнейших рецидивов ЖТ срок наблюдения составил 5 месяцев и 3,5 года.
Заключение: в группе обследованных пациентов в 82% случаев выявляется электрофизиологически трансмуральное поражение миокарда с наличием низкоамплитудной и/или фрагментированной активности на эпикардиальной поверхности желудочков. Изолированная эндокардиальная аблация субстрата, в том числе при повторных вмешательствах бывает недостаточной, в таких случаях может потребоваться эпикардиальное воздействие.

1. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines/ Zipes D.P.[et al]. - 2006. - 48. - P. 247- 346

2. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus betablockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defi brillators: the OPTIC Study: a randomized trial/ Connolly S.J. [et al.]//Journal of the American Medical Association. - 2006. - 295. - P.165-171.

3. Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: an alternative in incessant ventricular tachycardia/Brugada J. // Journal of the American College of Cardiology. - 2003. - 41. - P. 2036 -2043.

4. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction/ Bansch D. [et al.]// Circulation. - 2003. - 108. - P. 3011-3016.

5. Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction/ Sosa E. [et al.]//Journal of the American College of Cardiology. - 2000. - 35. - P.1442-1449.

6. Ventricular tachycardia in ischemic cardiomyopathy; a combined endo-epicardial ablation as the fi rst procedure versus a stepwise approach (EPILOGUE) - study protocol for a randomized controlled trial. Trials/ Hendriks A. [et al.]. - 2015. - 16. - P. 487. doi: 10.1186/s13063-015-1005-6

7. Core isolation of сritical arrhythmia elements for treatment of multiple scar-based ventricular tachycardias / Tzou W. [et al.]// Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2015. - 8(2). - P.353-361. doi: 10.1161/CIRCEP.114.002310

8. Substrate-modifi cation using electroanatomical mapping in sinus rhythm to treat ventricular tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy/ Deneke T. [et al.] Zeitschrift für Kardiologie. - 2005. - 94. - P. 453- 460

9. Catheter ablation of ventricular tachycardia following myocardial infarction using threedimensional electroanatomical mapping/ Kautzner J. [et al.]// Pacing and Clinical Electrophysiology. - 2003. - 26. - 342-347

10. Noninducibility and late potential abolition: a novel combined prognostic procedural end point for catheter ablation of postinfarction ventricular tachycardia/ Silberbauer J. [et al.] // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2014. - 7. - P. 424-435. doi: 10.1161/CIRCEP.113.001239

11. Biophysics of Ablation: Application to Technology/ Haines D. [et al.] // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 15(10). - P.2-11. doi:10.1046/j.1540-8167.2004.15102.x

12. Радиочастотная катетерная аблация: биофизические основы и патофизиологические аспекты/В.И. Стеклов [и др.]//Вестник аритмологии. - 2018. - Вып. 94. - с. 47-56

13. Симонова, К.А. Роль эпикардиального картирования и аблации в лечении желудочковых тахикардий/ К.А. Симонова, Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2017. - Т. 6, № 4

14. Endo-epicardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic cardiomyopathy/ Di Biase L. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology. - 2012. - 60(2). - P. 132-141. doi: 10.1016/j.jacc.2012.03.04

15. Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: An alternative in incessant ventricular tachycardia / Brugada J. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology - 2003. - 41. - P. 2036-2043

16. Epicardial Ventricular Tachycardia in Ischemic Cardiomyopathy: Prevalence, Electrophysiological Characteristics, and Long-term Ablation Outcomes/ Hayashi T. [et al.]//Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2018. - 29. - P. 1530-1539 doi:10.1111/jce.13739

17. Epicardial Ablation of Ventricular Tachycardia: a Review/Cardoso R. [et al.]//Korean Circulaion Journal. - 2018. - 48(9). - P. 778-791. doi: 10.4070/kcj.2018.0210

18. Characterization of the Arrhythmogenic Substrate in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy: Implications for Catheter Ablation of Hemodynamically Unstable Ventricular Tachycardia/ Nakahara S. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology. - 2010. - 55(21). - P. 2355-2365. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.041.

19. Catheter ablation for ventricular tachycardia after failed endocardial ablation: epicardial substrate or inappropriate endocardial ablation? / Schmidt B. [et al.]//Heart Rhythm. - 2010. - 7(12). - P.1746-1752. doi: 0.1016/j.hrthm.2010.08.010

20. Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular tachycardias/ Berruezo A. [et al.]// Circulation. - 2004. - 20109(15):1842-1847. doi: 10.1161/01.CIR.0000125525.04081.4B

21. Epicardial Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia/ Aryana A. // Cardiac Electrophysiology Clinics. - 2017. - 9(1). - P. 119-131. doi:10.1016/j.ccep.2016.10.009