Топическая диагностика фокусных аритмий с помощью различных систем инвазивного электроанатомического картирования основана на регистрации электрических потенциалов на поверхности эндокарда или эпикарда. Однако одновременная регистрация зон ранней активации на эпикарде и эндокарде при многофокусных неустойчивых аритмиях является сложной и часто невозможной задачей. Неинвазивное электрофизиологическое картирование сердца (НЭФК) является инновационной методикой, позволяющей осуществлять картирование эндокардиальной и эпикардиальной поверхности сердца за один сердечный цикл. Целью данной работы явилась верификация точности НЭФК при левожелудочковой (ЛЖ) эпикардиальной стимулированной эктопии с оценкой качества построения полигональных моделей и подробным анализом совокупного влияния множества различных факторов в рамках одноцентрового слепого поперечного исследования.
Материалы и методы. В исследование были включены 30 пациентов с ранее имплантированными устройствами сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Всем пациентам проводилось регистрация многоканальной ЭКГ с использованием системы «Amycard 01C EP LAB» (ООО «Амикард», Россия - EP Solutions SA, Switzerland) при изолированной моно- или биполярной эпикардиальной стимуляции с кончика ЛЖ электрода. Для получения трехмерных анатомических моделей сердца проводилась МСКТ с контрастированием и ЭКГ синхронизацией (Somatom Defi nition 128, Siemens AG, Germany) с последующим построением полигональных эпи- и эпи-эндокардиальных моделей желудочков. Зона ранней активации миокарда определялась на изопотенциальных картах с точностью до 1 мс с последующим измерением расстояний до кончика ЛЖ электрода.
Результаты. Среднее значение (SD) точности составило 9 (6) мм для эпикардиальной модели и 12 (5) мм - для эпикарда эпи-эндокардиальной модели, медиана (25-75% IQR) - 7 (5-11) мм и 11 (9-16) мм, соответственно. Сопоставление точности НЭФК на эпи- и эпиэндо-моделях показало наличие статистически значимого различия (p=0,007). Значимых взаимосвязей между параметрами МСКТ, стимуляции, клиническими характеристиками и значениями точности не было обнаружено.
Выводы. Проведенное исследование является первым клиническим исследованием точности НЭФК на эпикардиальной и эндокардиальной поверхности желудочков сердца, учитывающим качество построения полигональных моделей и возможное влияние разных факторов на используемый алгоритм решения обратной  задачи ЭКГ. Данное исследование показало возможность НЭФК с достаточной точностью (медиана менее 12 мм) распознавать зону ранней активации стимулированной левожелудочковой эктопии на эпикардиальных и эпи-эндокардиальных моделях. Таким образом, это подтверждает принципиальную возможность использования НЭФК для неинвазивной диагностики ранней зоны активации фокусных аритмий в ЛЖ.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются современными, высокотехнологичными устройствами для снижения риска внезапной сердечно-сосудистой смертности. В ряде исследований выявлено, что имплантация ИКД приводит к улучшению качества жизни большинства пациентов. В настоящее время важную роль в роботе современных ИКД принадлежит удаленному мониторингу (УМ). Вклад УМ работы ИКД в изменение качества жизни недооценен и недостаточно изучен.
Цель. Оценить качество жизни пациентов с имплантированным ИКД в зависимости от наличия или отсутствия системы УМ с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form).
Материал и методы исследования. Было опрошено 136 пациентов с одно- и двухкамерными ИКД. В зависимости от возможности телеметрического контроля имплантированного устройства пациенты были разделены на две группы. В группу с возможностью УМ вошел 71 опрошенный. Контроль за функционированием ИКД без системы УМ выполнялся только при визите к врачу у 65 пациентов. Пациенты обеих групп не отличались по клинико-демографическим показателям, за исключением длительности наблюдения. Анализ качества жизни проводился по 8 шкалам состояния здоровья опросника SF -36.
Результаты. Наличие системы УМ сопровождалось достоверным улучшением качества жизни по шкалам физического функционирования (р=0,013) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (p=0,008), интенсивности боли (р=0,018), общего состояние здоровья (р=0,031), жизненной активности (p=0,006), социального функционирования (p=0,035) и психического здоровья (p=0,015). В целом, как физический, так и психологический компоненты здоровья у пациентов с удаленным мониторингом оказались выше, чем при офисном наблюдении (р=0,007 и р=0,019 соответственно).
Выводы. Качество жизни пациентов, у которых имелась возможности телеметрического контроля работы ИКД оказалось значимо выше практически по всем шкалам опросника SF-36.

Восстановление синусового ритма (СР) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) ассоциировано с риском развития механической дисфункции левого предсердия (ЛП) и его ушка (УЛП), что называется «оглушенным предсердием». Данное состояние сопровождается уменьшением средней скорости опорожнения (ССО) УЛП и увеличением степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК), в связи с чем увеличивается риск развития нормализационных тромбоэмболий. Продолжительность и степень выраженности механической дисфункции ЛП и УЛП зависит от длительности ФП. При электрической кардиоверсии (ЭКВ) дополнительным потенциальным фактором развития дисфункции ЛП может быть электротравма сердца.
Материалы и методы. В исследование включено 40 пациентов с персистирующей ФП, в I группу ЭКВ вошли 20 пациентов, во II группу лекарственной кардиоверсии (ЛКВ) также вошли 20 пациентов. В I группе СР восстанавливали с помощью ЭКВ под общей анестезией. Во II группе СР восстанавливали с помощью ЛКВ рефралоном. Все 40 пациентов получали антикоагулянтную терапию эноксапарином в лечебной дозе. Чреспищеводная эхокардиография была выполнена у всех пациентов до и через сутки после восстановления СР.
Результаты: Исследуемые группы не различались по основным клиническим характеристикам (пол, возраст, продолжительность текущего эпизода ФП, артериальная гипертония, сахарный диабет, баллы по шкале CHA2DS2 VASc). В группе ЛКВ ритм был восстановлен в 90% случаев, в группе ЭКВ - в 95% случаев (p = 0,54). В группе ЛКВ наблюдалось снижение ФВ УЛП c 39,8±14,7 до 31,5±15,6%(p=0,02) и ССО УЛП с 42,2 ± 3,4 до 31,0 ± 3,4 см/с (p = 0,02) и увеличение степени СЭК на 50% (p = 0,02). В группе ЭКВ наблюдались схожие изменения: снижение ФВ УЛП c 45,8±16,2 до 29,4±8,8%(p=0,004) и ССО УЛП с 36,8 ± 8,6 до 22,9 ± 4,8 см/с (p = 0,02) и увеличение степени СЭК на 100% (p = 0,053). У одного пациента был обнаружен свежий тромб в УЛП через сутки после успешного восстановления синусового ритма с помощью рефралона. В группе ЛКВ отмечено менее значительное снижение ФВ и ССО УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования.
Выводы: Феномен «оглушения» ЛП - это состояние, обусловленное самим фактором персистирования ФП, и проявляющееся при восстановлении синусового ритма. Развиваясь как острое явление, это состояние сопряжено с повышенным риском кардиоэмболических событий, несмотря на восстановление синусового ритма. Один случай обнаружения тромба сформировавшегося после ЛКВ, подтверждает это утверждение. При этом степень снижения насосных показателей ЛП менее выражена после ЛКВ, чем после ЭКВ.

Цель исследования - изучение особенностей локального проведения в левом предсердии при программированной электрокардиостимуляции у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), а также изучение связи зон нарушений предсердного проведения с фиброзом миокарда и пространственной динамикой электрических роторов во время пароксизма ФП.
Материал и методы. Активационное и вольтажное картирование левого предсердия (ЛП) было проведено у 10 пациентов (5 женщин, возраст 56,6±9,0 лет) с пароксизмальной (n=2) и персистирующей (n=8) ФП перед процедурой катеетрной изоляции легочных вен с использованием системы CARTO 3, (Biosense Webster, Inc, USA) (n=9) and Rhythmia HDx, (Boston Scientifi c, Inc, USA) (n=1). Пациентам, у которых был ритм фибрилляции предсердий (n=9), синусовый ритм был восстановлен путем наружной электрической кардиоверсии за 15 минут до начала катетерной процедуры. Картирование проводилось на ритме программированной электрокардиостимуляции (5 базовых стимулов с интервалом сцепления 600 мс и 6 стимул с интервалом сцепления 320 мс) из средней части коронарного синуса. Перед исследованием у части пациентов с ритмом ФП (n=5) было проведено неинвазивное картирование сердца (Amycard 01 C System, ООО «Амикард», Россия).
Результаты. ФП было индуцировано во время программируемой электрокардиостимуляции у одного пациента. У остальных 9 пациентов активационное и вольтажное картирование ЛП было выполнено полностью. Области замедленного проведения в левом предсердии были обнаружены у всех 7 пациентов с персистирующей ФП, в то время у двух пациентов с пароксизмальной ФП существенных нарушений предсердной проводимости не было выявлено. Зоны замедленной активации располагались в центре задней стенке ЛП (n=2), задне-верхней области и крыше ЛП (n=2), передне-медиальной области ЛП (n=2), в задне-латеральной области ЛП (n=1). Средний диаметр таких областей при базовом интервале сцепления составил 8,6±0,6 мм, при укороченном интервале сцепления 9,7±0,6 мм. Среднее запаздывание активации в центрах таких зон составило 46±4 мс при базовом интервале сцепления и 54±5 мс при укороченном интервале сцепления. Зоны низкоамплитудных биполярных электрограмм (амплитуда <0.6 mV) были выявлены у трех пациентов с персистирующей ФП. Только в одном случае зона низкоамплитудных электрограмм примерно совпала с зоной замедленного проведения. Электрические роторы в ЛП были зарегистрированы у всех 5 пациентов. Локализация ядер роторов не совпадала с зонами замедленного проведения.
Выводы. Результаты настоящего исследования подтверждают наличие зон локального замедления проведения в ЛП у пациентов с персистирующей ФП. Нарушения предсердного проведения могут играть существенную роль в возникновении ФП.

Введение: радиочастотная аблация (РЧА) широко применяется в лечении желудочковых тахикардий (ЖТ) как ишемического, так и неишемического генеза и зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения. Однако у части пациентов эндокардиальная РЧА неэффективна, причиной может являться субэпикардиальное/интрамуральное расположение аритмогенного очага.
Цель: оценить распространенность эпикардиального субстрата ЖТ и целесообразность эпикардиальной аблации у пациентов c анамнезом инфарктом миокарда.
Материалы и методы: в исследование были отобраны 13 пациентов c инфарктом миокарда в анамнезе и устойчивыми ЖТ, подписавшие форму информированного согласия. Интраоперационно проводилось эндо- и эпикардиальное электроанатомическое картирование миокарда желудочков, проводилась радиочастотная аблация субстрата ЖТ. Оценивались площади аритмогенного субстрата по результатам электроанатомического вольтажного картирования на би- и униполярных вольтажных картах.
Результаты: из 13 пациентов анализ эндо- и эпикардиальных вольтажных карт проводился у 11. У 7 пациентов оперативное вмешательство с применением комбинированного доступа было первичным, у 4 пациентов предшествовали попытки эндокардиальной и эпикардиальной РЧА ЖТ. Наличие зон регистрации фрагментированных и поздних потенциалов на эпикардиальной поверхности было выявлено у 9 пациентов, во всех этих случаях были нанесены радиочастотные аппликации. При сравнении уни- и биполярных эндокардиальных вольтажных карт отмечалась тенденция к преобладанию медианы площади субстрата на униполярных картах в 3,7 раз (45,8 (IQR:17,1;86,5) см2 против 11,8 (IQR:2,0;31,6); р=0,03). На эпикардиальной поверхности также отмечалось преобладание площади аритмогенного субстрата на униполярной карте (107,7 (IQR:84,3 168,9) см2 против 46 (IQR: 15,9;55,5); р=0,04). Совпадение локализации аритмогенного очага на эндокардиальной и эпикардиальной поверхностях отмечено у 8 пациентов. У 1 пациентов субстрат располагался изолированно эпикардиально. У 1 пациентов постинфарктный рубец картирован только эндокардиально в межжелудочковой перегородке. У 1 пациента несоответствие локализации аритмогенного субстрата эндо- и эпикардиально: эндокардиально рубец располагался в нижнесептальной области, тогда как эпикардиально была выявлена низкоамплитудная активность на боковой стенке ПЖ. В 12 из 13 случаев достигнута полная острая эффективность аблации. У 4 пациентов с ранее неэффективной эндокардиальной аблацией после проведения комбинированной эндо-эпикардиальной аблации в 2 случаях отмечено отсутствие дальнейших рецидивов ЖТ срок наблюдения составил 5 месяцев и 3,5 года.
Заключение: в группе обследованных пациентов в 82% случаев выявляется электрофизиологически трансмуральное поражение миокарда с наличием низкоамплитудной и/или фрагментированной активности на эпикардиальной поверхности желудочков. Изолированная эндокардиальная аблация субстрата, в том числе при повторных вмешательствах бывает недостаточной, в таких случаях может потребоваться эпикардиальное воздействие.

Цель: оценить эффективность и безопасность процедуры криобаллонной аблации лёгочных вен у пациентов с общим коллектором лёгочных вен.
Материал и методы: Выполнен ретроспективный анализ перипроцедуральных данных первичной крио-
баллонной изоляции ЛВ с применением криобаллона второго поколения Arctic Front Advance (28 мм, Medtronic),
выполненных в НМИЦ профилактической медицины в период с ноября 2016 по ноябрь 2018 года. Общее число
пациентов, которым проводилась процедура первичной криобаллонной аблации ЛВ, составило 596. Для визуали-
зации анатомии ЛВ проводилось прямое контрастирование ЛП и ЛВ на фоне сверхчастой стимуляции ПЖ. Об-
щий коллектор ЛВ (КЛВ) был выявлен у 49 пациентов, которые были включены в исследование. В зависимости
от размера и длины коллектора для изоляции применялась тактика одномоментной (антральная изоляция единого
ствола) и последовательной аблации (поочередная изоляция верхней и нижней частей коллектора). Параллельно в
реальном времени выполнялась регистрация биофизических и электрофизиологических параметров процедуры.
При аблации правых ЛВ (ПЛВ) с диагностического электрода, установленного в верхнюю полую вену, выпол-
нялась стимуляция ипсилатерального диафрагмального нерва (2000 мс, 25 мА). При ослаблении/исчезновении
ответа диафрагмального нерва на стимуляцию аблация мгновенно прекращалась.
Результаты: Типичное впадение ЛВ (с четырьмя отдельными устьями на задней стенке ЛП) регистрирова-
лось у 91,1% (543) пациентов. У 4 пациентов (0,67%) наблюдалась дополнительная ЛВ справа. Частота встреча-
емости общего коллектора составила 8,2% (49 пациентов), у 43 пациентов (87,7%) отмечался общий ствол ЛЛВ,
у 6 пациентов - ПЛВ (12,2%). Перипроцедуральная эффективность изоляции единого коллектора ЛВ составила
95,9% (47/79), в коллекторе ЛЛВ - 95,3%, в коллекторе ПЛВ - 100%. В 59,1% случаев изоляция проводилась од-
номоментно (n=29), в остальных случаях отдельными воздействиями в верхней и нижней частях общего ствола
(n=20). Клиническая эффективность процедуры составила 69.4% в сроке наблюдения с медианой 12 (3-20) меся-
цев. При сравнительном анализе между подходом изоляции и клинической эффективностью процедуры статис-
тически значимой связи выявлено не было (p=0,346).
Заключение: Криобаллонная аблация является эффективной и безопасной методикой для лечения у паци-
ентов с наличием общего коллектора диаметром не более 26 мм и протяженностью не более 10 мм. Технические
подходы одномоментной и последовательной аблации могут применяться с сопоставимой эффективностью.

Приводится клиническое наблюдение 69-летнего пациента с атриовентрикулярной блокадой I ст. и II ст. I типа с жалобами на повышенную утомляемость, нарастающую усталость, слабость, перебои в работе сердца, у которого имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора привела к их практически полному устранению.

Приводится опыт обследования и лечения четырех пожилых полиморбидных пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей фибрилляцией предсердий, которым по поводу неврологической симптоматики, обусловленной диабетической нейропатией, был имплантирован нейростимулятор, что позволило сохранять синусовый ритм на протяжении 15 (от 12 до 18) месяцев наблюдения.

Рассматриваются критерии электрокардиографической диагностики ранней реполяризации, обсуждаются подходы к её дифференциальной диагностике с нарушениями внутрижелудочкового проведения.

Приводятся клинические наблюдения с врачебными ошибками в назначении антитромботической терапии в ряде случаев приведших к серьезным и даже фатальным осложнениям.