Пересечение связки Маршалла при коронарном шунтировании и послеоперационная фибрилляция предсердий: ранние результаты пилотного рандомизированного исследования

Цель. Оценить влияние пересечения связки Маршалла на частоту фибрилляции предсердий (ФП) в течение 1 месяца после коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы исследования. В «слепое» рандомизированное одноцентровое клиническое исследование включено 60 пациентов с показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда (КШ), распределенных в группу пересечения связки Маршалла (30 пациентов; основная группа), в группу без пересечения связки Маршалла (30 пациентов - контроль). По основным клинико-демографическим параметрам группы между собой не различались. Первичная конечная точка - фибрилляция предсердий в сроки 28 дней после КШ. Для поиска факторов эффективности выполнялась логистическая регрессия.

Результаты. У 9 пациентов развилась послеоперационная ФП, у 7 пациентов в контрольной группе и 2 пациентов основной. Статистическая модель выявила два независимых фактора, достоверно снижающих риск развития послеоперационной ФП: проведение операции без искусственного кровообращения (off-pump) и пересечение связки Маршалла (p=0,030 и p=0,048, соответственно). Модель логистической регрессии продемонстрировала отличную прогностическую способность и высокую точность классификации пациентов; чувствительность - 93,8%, специфичность - 62,5% при пороге отсечения 0,5. Площадь под ROC-кривой (AUC=0,898) указывает на отличную способность модели различать пациентов с и без послеоперационной фибрилляции предсердий.

Заключение. Пересечение связки Маршалла в рамках проведения коронарного шунтирования на «работающем сердце» способно предупредить развитие послеоперационной ФП.

1. Dobrev D, Aguilar M, Heijman J, et al. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. Nat Rev Cardiol. 2019;16: 417-436. https://doi.org/10.1038/s41569-019-0166-5.

2. Funk M, Richards SB, Desjardins J, et al. Incidence, timing, symptoms, and risk factors for atrial fibrillation after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2003;12(5): 424-33.

3. Gaudino M, Di Franco A, Rong LQ, et al. Postoperative atrial fibrillation: from mechanisms to treatment. Eur Heart J. 2023;44(12): 1020-1039. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad019.

4. Dimmer C, Tavernier R, Gjorgov N, et al. Variations of autonomic tone preceding onset of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 1998;82: 22-25. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(98)00231-8.

5. Yang Z, Tiemuerniyazi X, Xu F, et al. Partial Cardiac Denervation to Prevent Postoperative Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting: The pCAD-POAF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(1): 71-77. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2024.4639.

6. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res. 2014;114(9): 1453-68. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.114.303211.

7. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P. Colchicine reduces postoperative atrial fibrillation: results of the Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS) atrial fibrillation substudy. Circulation. 2011;124: 2290-2295. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.026153.

8. Kaireviciute D, Blann AD, Balakrishnan B, et al. Characterisation and validity of inflammatory biomarkers in the prediction of post-operative atrial fibrillation in coronary artery disease patients. Thromb Haemost. 2010;104(1): 122-127. https://doi.org/10.1160/TH09-12-0837.

9. Ryu K, Li L, Khrestian CM, et al. Effects of sterile pericarditis on connexins 40 and 43 in the atria: correlation with abnormal conduction and atrial arrhythmias. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293: H1231-H1241. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00607.2006.

10. Shen MJ, Coffey AC, Straka S, et al. Simultaneous recordings of intrinsic cardiac nerve activity and skin sympathetic nerve activity from human patients during the postoperative period. Heart Rhythm. 2017;14(11): 1587-1593. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.06.030.

11. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003;42: 1262-1268.

12. He B, Wang X, Zhao F, et al. The ligament of Marshall and arrhythmias: A review. Pacing Clin Electrophysiol. 2021;44(5):792-799. https://doi.org/10.1111/pace.14071.

13. Valderrábano M, Peterson LE, Swarup V, et al. Effect of catheter ablation with vein of Marshall ethanol infusion vs catheter ablation alone on persistent atrial fibrillation: the VENUS randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(16): 1620-8. https://doi.org/10.1001/jama.2020.16195.

14. Báez-Escudero JL, Morales PF, Dave AS, et al. Ethanol infusion in the vein of Marshall facilitates mitral isthmus ablation. Heart Rhythm. 2012;9(8): 1207-15. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.03.008.

15. Quin JA, Wagner TH, Hattler B, et al. Ten-Year Outcomes of Off-Pump vs On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in the Department of Veterans Affairs: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157(4):303-310. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.7578.

16. Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of post-operative atrial fibrillation? A question revisited. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26: 701-710. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.053.

17. Ibanez B, Latini R, Rossello X, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2504735.

18. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med. 2025. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2505985.

19. Ziff OJ, Samra M, Howard JP, et al. Beta-blocker efficacy across different cardiovascular indications: an umbrella review and meta-analytic assessment. BMC Med. 2020;18: 103. https://doi.org/10.1186/s12916-020-01564-3.

20. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2024; 45(36): 3314-3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.