ТОПОГРАФИЯ СТРУКТУРНОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЕГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Введение. Клиническая практика и проведенные исследования показывают, что в 30% случаев сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) оказывается неэффективной. Идеальная ресинхронизация зависит от множества факторов - от параметров программирования бивентрикулярных (БВ) электрокардиостимуляторов (ЭКС) до особенностей сердца пациента и локализации левожелудочкового (ЛЖ) электрода. Анализ электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях является простым и доступным методом верификации слияния фронтов возбуждения правого и левого желудочков.

Цель. Изучить электрофизиологические и структурные особенности сердца и сопоставить их с морфологией стимулированного БВ комплекса QRS у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и имплантированными БВ ЭКС.

Материал и методы. В исследование было включено 47 пациентов (26 мужчин и 21 женщина, средний возраст 62,38,9 л), с ХСН II-III ФК (NYHA) ишемического (40,5%) и неишемического генеза (59,5%), синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с QRS 130 мс. Всем пациентам до имплантации БВ ЭКС была выполнена ЭКГ в 12 отведениях, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием, неинвазивное эпи- и эндокардиальное активационное картирование (НИЭЭК) сердца с определением зоны поздней активации ЛЖ, трансторакальная эхокардиография. Через 6 месяцев проводилась контрольная эхокардиография, НИЭЭК сердца с компьютерной томографией и оценкой положения ЛЖ электрода, ЭКГ-оценка стимулированного БВ комплекса с выделением 3 его морфологий - 1-по типу rS/RS/Rs, 2 - QS и нормализация ширины комплекса, 3 - широкий QRS без зубца R (персистирующая БЛНПГ). СРТ считалась эффективной при уменьшении КСО >15% через 6 месяцев СРТ.

Результаты. СРТ была эффективна у 28 пациентов (59,5%). По результатам НИЭЭК чаще всего зона поздней активации локализовалась в 5,6,11,12 сегментах, а стимулирующий полюс ЛЖ электрода - в 6,7,12 сегментах ЛЖ. В группе отсутствия эффекта СРТ зона поздней активации совпадала с зоной рубца (p 0,005). Наличие рубцовой ткани в области стимуляции ЛЖ ассоциировалось с отсутствием эффекта СРТ (p<0,001), а расположение ЛЖ над зоной поздней активации приводило к лучшему эффекту СРТ (p<0,001). Расстояние от ЛЖ электрода до зоны поздней активации было меньше в группе наличия эффекта СРТ (33 [20;42] мм vs 83 [55;100] мм, p<0,001). Наиболее гемодинамически выгодной конфигурацией БВ комплекса оказалась конфигурация 2, которая чаще встречалась при стимуляции ЛЖ электродом области поздней активации ЛЖ (p=0,043), а конфигурация 3 чаще наблюдалась в группе отсутствия эффекта СРТ, конфигурация 1 - пограничная между 2 и 3.

Заключение. Комплексное обследование, включающее в себя изучение структурных электрофизиологических особенностей сердца важно для правильного позиционирования электродов системы СРТ и последующего ее программирования. Морфология стимулированного комплекса QRS, проанализированная с помощью поверхностной ЭКГ, позволяет судить о достижении истинной ресинхронизации на фоне бивентрикулярной стимуляции, оптимизировать настройки ресинхронизирующего устройства и положение левожелудочкового электрода.

1. Petersen S, Rayner M, Wolstenholme J. Coronary Heart Disease Statistics, Heart Failure Supplement, June 2002, British Heart Foundation.

2. Padelettia L., Giaccardia M., Turrenia F., et al. Infl uence of QRS prolongation on the natural history of CHF // European Heart Journal Supplements.2004; 6 (Supplement D): D79-D82.

3. Tabrizi F., Englund A., Rosenqvist M., et al. Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure // European Heart Journal.2007;28: 2449-2455.

4. Барт Б. Я., Ларина В. Н., Бродский М. С. Ремоделирование сердца и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса // Российский кардиологический журнал. 2011;6: 4-8 [Bart B.Ya, Larina V.N, Brodskyi M.S. Cardiac remodeling and clinical prognosis in patient with chronic heart failure and complete left bundle branch block // Russ J Cardiol. 2011;6: 4-8 (in Russ.)].

5. Cazeau S., Ritter P., Bakdach S. et al. Four Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy // PACE. 1994; 17(Pt. II):1974-1979.

6. McAlister F.A., Ezekowitz J.A., et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure // Ann Intern Med. 2004 Sep 7;141(5):381- 90. Epub 2004 Aug 16.

7. Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E., et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N Engl J Med. 2005; 352:1539-1549.

8. Yu C.M., Bleeker G.B., Fung J.W-H., et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy // Circulation. 2005; 112:1580-1586.

9. Ypenburg C., Van De Veire N., Westenberg J.J., et al. Noninvasive imaging in cardiac resynchronization therapy. Part 2: Follow- up and optimization of settings // Pacing Clin. Electrophysiol. 2008; Vol. 31(12): 1628-1639.

10. Bleeker G.B., Schalij M.J., Van der Wall E.E., et al. Postero-lateral scar tissue resulting in non-response to cardiac resynchronization therapy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; Vol. 17(8): 899-901.

11. Wilton S.B., Shibata M.A., Sondergaard R. et al. Relationship between left ventricular lead position using a simple radiographic classifi cation scheme and long-term outcome with resynchronization therapy // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2008; Vol. 23(3): 219-227.

12. Polasek R, Kucera P, Nedbal P., et al. Local electrogram delay recorded from left ventricular lead at implant predicts response to cardiac resynchronization therapy: retrospective study with 1 year follow up // BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:34.

13. Leyva F, Foley PWX, Chalil S et al. Cardiac resynchronisation therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance // J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13: 29-35.

14. Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, et al. Eff ect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy // Circulation.2006; 113: 969-76.

15. Adelstein E., Saba S. Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy // Am Heart J.2007; 153: 105-12.

16. Зубарев С.В., Чмелевский М.П., Буданова М.А. и др. Совершенствование методики поверхностного неинвазивного эпи- и эндокардиального картирования при нарушениях внутрижелудочковой проводимости // Вестник Аритмологии. 2015: 80; 42-48. [Zubarev S.V., Chmelevsky M.P., Budanova M.A., et al. Improving noninvasive methodology of surface epi-and endocardial mapping in patients with impaired intraventricular conduction // Journal of arrhythmology. 2015: 80; 42-48 (in Russ.)].

17. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Сердечная недостаточность. 2017;18 (1):3-40. [Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF) // Russian Heart Failure Journal. 2017;18 (1):3-40 (in Russ.)].

18. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. 2016; 37(27): 2129-2200.

19. Biton Y, Kutyifa V, Zareba W et al. Long-term outcome with cardiac resynchronization therapy in mild heart failure patients with left bundle branch block from US and Europe MADIT-CRT // Heart Fail. Rev. 2015; 20(5): 535-543.

20. Kutyifa, V, Goldenberg I, Moss A. Lessons learned from the Multicenter Automatic Defi brillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) // Trends. Cardiovasc. Med. 2016; 26(2): 137- 146.

21. Leclercq C., Kass D. Retiming the failing heart: principles and current status of cardiac resynchronization // J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 194 -201.

22. Rahmouni H.W., Kirkpatrick J.N., St. John Sutton M.G. Eff ects of cardiac resynchronization therapy on ventricular remodeling / // Curr. Heart Fail. Rep. 2008; 5 (1): 25-30.

23. Ypenburg C., Roes S. Bleeker G., et al. Eff ect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy // Am J Cardiol. 2007; 99(5): 657-660.

24. Chalil S., Foley P., Muyhaldeen S., et al. Late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance as a predictor of response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic cardiomyopathy // Europace. 2007; 9: 1031-1037.

25. El-Sherif N., Hope R.R, Scherlag B.J, Lazzara R. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 2. Patterns of initiation and termination of re-entry // Circulation. 1977; 55(5): 702-719.

26. Каштанова С.Ю., Миронова Н.А., Шитов В.Н. и др. Комплексная оценка электрокардиографических и эхокардиографических параметров у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса в прогнозировании успеха сердечной ресинхронизирующей терапии // Терапевтический архив. 2018; 12: 76-83. [Kashtanova S.Yu., Mironova N.A., Shitov V.N., et al. Role of electrocardiographic and echocardiographic types of left bundle branch block in prediction of response to cardiac resynchronization therapy // Therapeutic archive. 2018; 12: 76-83 (in Russ.)].

27. Каштанова С.Ю., Миронова Н.А., Гупало Е.М. и др. Оценка электрической диссинхронии миокарда с помощью неинвазивного активационного картирования и ее роль в достижении успеха проведения сердечной ресинхронизирующей терапии // Кардиология. 2019; 59 (4): 21-32. [Kashtanova S.Yu., Mironova N.A., Gupalo E.M. Assessment of myocardial electrical dissynchrony by noninvasive activation mapping and its role in achieving the success of cardiac resynchronization // Kardiologiia. 2019; 59 (4): 21-32 (in Russ.)].

28. Ypenburg C., Van Bommel R.J., Delgado V. et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52(17): 1402- 1409.

29. Stankovic I., Aarones M., Smith H.J. et al. Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and contractile reserve in patients undergoing cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. 2014; 35 (1): 48-55.

30. Blendea D., Singh J.P. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy // Heart Fail. Rev. 2011; 16: 291- 303.

31. Khan F.Z., Virdee M.S., Palmer C.R. et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (17): 1509-1518

32. Rad M, Blaauw Yu., Dinh T., et al. Left ventricular lead placement in the latest activated region guided by coronary venous electroanatomic mapping // EP Europace. 2015; 17 (1): 84-93.