СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS C ФОРМОЙ БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Введение. Дифференцирование желудочковых и суправентрикулярных аритмий с широкими комплексами QRS с формой блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), представляется одной из наиболее сложных диагностических задач при отсутствии чётко различимых зубцов P на поверхностной ЭКГ. Описанные в литературе критерии дифференциальной диагностики показали невысокую диагностическую точность, особенно для пациентов различных клинических групп и при приёме антиаритмических препаратов. Отсутствие клинических, анамнестических и инструментальных данных при интерпретации ЭКГ приводит к невозможности использовать эту информацию как вспомогательную, увеличивает количество ошибочных диагнозов и неправильной лечебной тактики. В связи с этим актуальным является поиск новых амплитудно-временных характеристик, позволяющих дифференцировать аритмии с широкими комплексами QRS и формой блокады ЛНПГ у пациентов любых клинических групп.

Материал и методы. В исследование было включено 28 пациентов с одиночными широкими эктопическими комплексами QRS с формой блокады ЛНПГ, выявленными при односуточном и многосуточном мониторировании ЭКГ (ЗАО «ИНКАРТ», Россия). У 14 больных регистрировались наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) и у 14 - желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК) во время синусового ритма. Для всех пациентов проводился анализ 10 типичных одиночных широких эктопических комплексов QRS с формой блокады ЛНПГ c автоматическим определением с помощью программы KT Result 3 (ЗАО «ИНКАРТ», Россия) границ и продолжительности комплексов QRS, угла альфа и времени внутреннего отклонения (ВВО) в 12 отведениях. Также проводилась экспертная оценка формы комплексов QRS и расположения переходной зоны в отведениях V1-V6. Для качественной и количественной оценки диагностической значимости характерных для ЖЭК и НЖЭ амплитудно-временных показателей использовался ROC-анализ с определением оптимального порога отсечения (cut-off value) и информативности диагностического теста на основании чувствительности (ЧВ), специфичности (СП) и диагностической точности (ДТ). Сравнение диагностической ценности исследуемых морфологических и временных критериев широких комплексов QRS проводилось на основании оценки разницы площадей ROC кривых (AUC difference) и соответствующих им уровней значимости.

Результаты. Было выявлено, что для дифференциальной диагностики суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма с широкими комплексами QRS по типу блокады ЛНПГ при оценке продолжительности и формы комплекса QRS наибольшую информативность имеют отведения V5, V1, а для ВВО - отведения V1 и V4. Для НЖЭ были характерны такие признаки, как: продолжительность ВВО менее 68 мс в отведении V1 и менее 62 мс в отведении V4; продолжительность комплексов QRS менее 136 мс; смещение переходной зоны влево к отведениями V5, V6; наличие комплексов QS, rS или RS (где S > R) с низкоамплитудными зубцами r/R в отведениях V1- V4; угол альфа в стандартных отведениях от конечностей менее 80°. Во всех случаев ЖЭК продолжительность комплекса QRS была более 160 мс, а ВВО более 88 мс в любом из грудных отведений.

Выводы. В ходе данного исследования были выявлены различные критерии, которые дополняют предыдущие и могут улучшить качество дифференциальной диагностики ЖЭК и НЖЭ с аберрантным проведением по типу блокады ЛНПГ. В связи с небольшой величиной исследованной выборки данные критерии требуют проверки на более многочисленной группе пациентов с разной формой широких эктопических комплексов в виде блокады ЛНПГ при различной локализации фокуса ЖЭК и с учётом разных структурных изменений сердца.

Конфликт интересов: В.М.Тихоненко - генеральный директор ЗАО «Институт кардиологической техники “Инкарт”».

1. Brugada P., Brugada J., Mont L., Smeets J., Andries E.W. A new approach to the diff erential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex // Circulation. - 1991. - T. 83. № 5. C. 1649-1659.

2. Dancy M., Ward D. Diagnosis of ventricular tachycardia // British medical journal (Clinical research ed.). - 1985. - T. 291. № 6501. C. 1036-1038.

3. Drew B.J., Scheinman M.M. Value of electrocardiographic leads MCL1, MCL6 and other selected leads in the diagnosis of wide QRS complex tachycardia // Journal of the American College of Cardiology. - 1991. - T. 18. № 4. C. 1025-1033.

4. Drew B.J., Scheinman M.M. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia // Pacing and clinical electrophysiology : PACE. - 1995. - T. 18. № 12. C. 2194-2208.

5. Andrade F.R., Eslami M., Elias J., Kinoshita O., Nakazato Y., Marcus F.I., Frank R., Tonet J., Fontaine G. Diagnostic clues from the surface ECG to identify idiopathic (fascicular) ventricular tachycardia // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 1996. - T. 7. № 1. C. 2-8.

6. Vereckei A., Duray G., Szénási G., Altemose G.T., Miller J.M. New algorithm using only lead aVR for diff erential diagnosis of wide QRS complex tachycardia // Heart rhythm. - 2008. - T. 5. № 1. C. 89-98.

7. Jastrzebski M., Sasaki K., Kukla P., Fijorek K., Stec S., Czarnecka D. The ventricular tachycardia score // Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. - 2016. - T. 18. № 4. C. 578-584.

8. Wellens, Hein J.J.; Bär, Frits W.H.M.; Lie, K. I. The value of the electrocardiogram in the diff erential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex // The American Journal of Medicine. - 1978. - T. 64. № 1. C. 27-33.

9. Wellens H.J.J., Bär F.W. Vanagt E.J. Brugada P. Farré J. The Diff erentiation between Ventricular Tachycardia and Supraventricular Tachycardia with Aberrant Conduction // What’s New in Electrocardiography. - 1981. pp 184-199.

10. Pick A., Dominguez P. Nonparoxysmal A-V nodal tachycardia // Circulation. - 1957. - T. 16. № 6. C. 1022- 1032.

11. Swanick E.J., LaCamera F., Marriott H.J.L. Morphologic features of right ventricular ectopic beats // The American Journal of Cardiology. - 1972. - T. 30. № 8. C. 888-891.

12. Wellens H.J., Brugada P. Diagnosis of ventricular tachycardia from the 12-lead electrocardiogram // Cardiology clinics. - 1987. - T. 5. № 3. C. 511-525.

13. Marriott H.J. Diff erential diagnosis of supraventricular and ventricular tachycardia // Cardiology. - 1990. - T. 77. № 3. C. 209-220.

14. Wellens H.J.J., Brugada P., Heddle W.F. Value of the 12 lead electrocardiogram in diagnosing type and mechanism of a tachycardia // Journal of the American College of Cardiology. - 1984. - T. 4. № 1. C. 176-179.

15. Fisch C., Zipes D.P., McHenry P.L. Rate dependent aberrancy // Circulation. - 1973. - T. 48. № 4. C. 714-724.

16. Cohen S.I., Lau S.H., Haft J.I., Damato A.N. Experimental production of aberrant ventricular conduction in man // Circulation. - 1967. - T. 36. № 5. C. 673-685.

17. Kindwall K.E., Brown J., Josephson M.E. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias // The American Journal of Cardiology. - 1988. - T. 61. № 15. C. 1279-1283.

18. Griffi th M.J., Belder M.A. de, Linker N.J., Ward D.E., Camm A.J. Diffi culties in the use of electrocardiographic criteria for the diff erential diagnosis of left bundle branch block pattern tachycardia in patients with a structurally normal heart // European heart journal. - 1992. - T. 13. № 4. C. 478-483.

19. Griffi th M.J., Belder M.A. de, Linker N.J., Ward D.E., Camm A.J. Multivariate analysis to simplify the diff erential diagnosis of broad complex tachycardia // British heart journal. - 1991. - T. 66. № 2. C. 166-174.

20. Surawicz B., Childers R., Deal B.J., Gettes L.S., Bailey J.J., Gorgels A., Hancock E.W., Josephson M., Kligfi eld P., Kors J.A., Macfarlane P., Mason J.W., Mirvis D.M., Okin P., Pahlm O., Rautaharju P.M., van Herpen G., Wagner G.S., Wellens H. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram // Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - T. 53. № 11. C. 976-981.

21. The “Minnesota Code” for ECG classifi cation. Adaptation to CR leads and modifi cation of the code for ECGs recorded during and after exercise by the Scandinavian Committee on ECG Classifi cation // Acta medica Scandinavica. Supplementum. - 1967. - T. 481. C. 1-26.

22. Sandler I.A., Marriott H.J. The diff erential morphology of anomalous ventricular complexes of RBBB-type in lead V1; Ventricular ectopy versus aberration // Circulation. - 1965. - T. 31. C. 551-556.

23. Ревишвилли А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. То пическая диагностика желудочковых нарушений ритма у пациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда. Вестник аритмологии. 2002;(24):5–11. [Revishvili A.Sh., Rzaev F.G., Noskova M.V. Topic diagnosis of ventricular arrhythmias in patients with noncoronarogenic heart diseases. Journal of Arrhythmology. 2002;(24):5-11 (in Russ.)]

24. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е. Неинвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий // Вестник аритмологии. - 2004. № 35. C. 5-15. [Revishvili A.Sh., Noskova M.V., Rzaev F.G., Artyukhina E.A. Non-invasive topical diagnostics of non-coronarogenic ventricular arrhythmias. Journal of Arrhythmology. 2004;(35):5-15].

25. Josephson M.E., Horowitz L.N., Waxman H.L., Cain M.E., Spielman S.R., Greenspan A.M., Marchlinski F.E., Ezri M.D. Sustained ventricular tachycardia // Circulation. - 1981. - T. 64. № 2. C. 257-272.

26. Clinical cardiac electrophysiology. / Josephson M. E. - 4 изд. - Philadelphia, Pa. and London: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

27. Gallagher J.J., Kasell J.H., Cox J.L., Smith W.M., Ideker R.E., Smith W.M. Techniques of intraoperative electrophysiologic mapping // The American Journal of Cardiology. - 1982. - T. 49. № 1. C. 221-240.

28. Miles W.M. Idiopathic ventricular outfl ow tract tachycardia // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2001. - T. 12. № 5. C. 536-537.

29. Callans D.J., Menz V., Schwartzman D., Gottlieb C.D., Marchlinski F.E. Repetitive Monomorphic Tachycardia From the Left Ventricular Outfl ow Tract // Journal of the American College of Cardiology. - 1997. - T. 29. № 5. C. 1023-1027.

30. Kamakura S., Shimizu W., Matsuo K., Taguchi A., Suyama K., Kurita T., Aihara N., Ohe T., Shimomura K. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outfl ow tract by body surface ECG // Circulation. - 1998. - T. 98. № 15. C. 1525-1533.

31. Ouyang F., Fotuhi P., Ho S.Y., Hebe J., Volkmer M., Goya M., Burns M., Antz M., Ernst S., Cappato R., Kuck K.-H. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp // Journal of the American College of Cardiology. - 2002. - T. 39. № 3. C. 500-508.

32. Krebs M.E., Krause P.C., Engelstein E.D., Zipes D.P., Miles W.M. Ventricular tachycardias mimicking those arising from the right ventricular outfl ow tract // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2000. - T. 11. № 1. C. 45-51.

33. Вайнштейн А.Б., Яшин С.М., Думпис Я.Ю., Шубик Ю.В. Электрокардиографическая топическая диагностика некоронарогенных правожелудочковых аритмий // Вестник Аритмологии. - 2004. № 34. C. 11-17. [Vainshtein A.B., Yashin S.M., Dumpis Ya.Yu, Shubik Yu.V. Electrocardiographic topic diagnostics of non-coronarogenic right-ventricular arrhythmias. Journal of Arrhythmology. 2004;(34):11-7 (in Russ.)]

34. Wijnmaalen A.P., Stevenson W.G., Schalij M.J., Field M.E., Stephenson K., Tedrow U.B., Koplan B.A., Putter H., Epstein L.M., Zeppenfeld K. ECG identifi cation of scar-related ventricular tachycardia with a left bundle-branch block confi guration // Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. - 2011. - T. 4. № 4. C. 486-493.

35. Buxton A.E., Waxman H.L., Marchlinski F.E., Simson M.B., Cassidy D., Josephson M.E. Right ventricular tachycardia // Circulation. - 1983. - T. 68. № 5. C. 917-927.

36. Iwai S., Cantillon D.J., Kim R.J., Markowitz S.M., Mittal S., Stein K.M., Shah B.K., Yarlagadda R.K., Cheung J.W., Tan V.R., Lerman B.B. Right and left ventricular outfl ow tract tachycardias // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2006. - T. 17. № 10. C. 1052-1058.

37. Yamawake N., Nishizaki M., Hayashi T., Niki S., Maeda S., Tanaka Y., Fujii H., Ashikaga T., Sakurada H., Hiraoka M. Autonomic and pharmacological responses of idiopathic ventricular tachycardia arising from the left ventricular outfl ow tract // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2007. - T. 18. № 11. C. 1161-1166.

38. Brooks R., Burgess J.H. Idiopathic ventricular tachycardia. A review // Medicine. - 1988. - T. 67. № 5. C. 271- 294.

39. Vereckei A., Duray G., Szénási G., Altemose G.T., Miller J.M. Application of a new algorithm in the diff erential diagnosis of wide QRS complex tachycardia // European heart journal. - 2007. - T. 28. № 5. C. 589-600.