Электрофизиологические механизмы аритмий после торакоскопической процедуры Maze

Объект исследования: комбинация торакоскопической эпикардиальной аблации с последующими катетерными процедурами является современным и эффективным подходом для лечения длительно-персистирующей фибрилляции предсердий (ДПФП). Учитывая стандартную методику эпикардиальной аблации, дизайн которой зависит, в основном, от использованных инструментов и технологий, последующая катетерная аблация должна устранять все типичные слабые места эпикардиального этапа.

Целью данного исследования явилось установить основные причины рецидивов предсердных аритмий у пациентов с ДПФП после первичной эпикардиальной аблации по методике Dallas lesion set.

Методы: торакоскопическая аблация была проведена 330 пациентам, выполнялась стандартная биполярная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) и монополярные линейные воздействия для изоляции задней стенки левого предсердия (ЗСЛП) (AtriCure Inc.). 47 из них в связи с рецидивом различных предсердных аритмий был проведен второй эндокардиальный этап электрофизиологического исследования и радиочастотная аблация (РЧА), с подавляющим большинством повторных процедур в сроки 3-6 месяцев. В протокол проведения эндокардиальной РЧА, помимо картирования и устранения основной причины рецидива (предсердная тахикардия, трепетание предсердий или ФП), входил контроль изоляции ЛВ и ЗСЛП.

Результаты: проведенное исследование продемонстрировало, что после торакоскопической аблации по методике Dallas lesion set у пациентов с рецидивами предсердных аритмий: 1) часто необходима реизоляция ЗСЛП (типичной зоной восстановления проведения является крыша ЛП, однако, возможны и редкие варианты проведения через заднее соустье правых ЛВ); 2) после эпикардиальной аблации крыши ЛП монополярным электродом формируется широкий негомогенный рубец с многочисленными зонами медленного проведения, низкоамплитудными, фрагментированными сигналами, не доходящий до митрального клапана, этот рубец - основная причина инцизионных трепетаний; 3) как причина рецидива аритмии возможны дополнительные драйверы ФП, не охваченные дизайном эпикардиальной аблации - эктопические / микро re-enrty предсердные тахикардии, различные аритмии из правого предсердия.

Выводы: катетерная аблация после торакоскопической процедуры MAZE позволяет устранить имеющиеся недостатки эпикардиальных линий и дополнить их воздействием на механизмы поддержания ФП, уникальные для конкретного пациента.

1. Пиданов ОЮ, Богачев-Прокофьев АВ, Елесин ДА и др. Торакоскопическая аблация для лечения пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий в России. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(2): 14-21.

2. Постол АС, Неминуший НМ, Иванченко АВ и др. Анализ аритмических эпизодов у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами и высоким риском ВСС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(5): 38-46.

3. Шиленко ПА, Цой МД, Черкес АН и др. Турникет-ная техника лигирования ушка левого предсердия при торакоскопической аблации. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2017; 6: 57-60.

4. Ревишвили АШ, Сергуладзе СЮ, Ежова ИВ и др. Результаты хирургического лечения изолированных форм фибрилляции предсердий с использованием модифицированной операции «лабиринт». Анналы арит-мологии. 2012;9(3): 31-39

5. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl JMed. 1998; 339: 659-666.

6. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16: 1125-1137.

7. Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2: 45-49.

8. Nilsson B, Chen X, Pehrson S, et al. Recurrence of pulmonary vein conduction and atrial fibrillation after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: A randomized trial of the ostial versus the extraostial ablation strategy. Am Heart J. 2006;152: 531-538.

9. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the hamburg sequential ablation strategy. J Am Coll Cardiol. 2013;60: 1921-1929.

10. Narayan SM, Krummen DE, Clopton P, et al. Direct or coincidental elimination of stable rotors or focal sources may explain successful atrial fibrillation ablation: On-treatment analysis of the confirm trial (conventional ablation for af with or without focal impulse and rotor modulation) J Am Coll Cardiol. 2013;62: 138-147.

11. Gelsomino S, Van Breugel HN, Pison L, et al. Hybrid thoracoscopic and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;45: 401-407.

12. Cox JL, Churyla A, Malaisrie SC, et al. Hybrid Maze Procedure for Long Standing Persistent Atrial Fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 2018;107(2): 610 - 618.

13. Bulava A, Mokracek A, Hanis J, et al. Sequential hybrid procedure for persistent atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2015;4: e001754.

14. Pison L, Gelsomino S, Luca F, et al. Effectiveness and safety of simultaneous hybrid thoracoscopic and endocardial catheter ablation of lone atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg. 2014;3: 38-44.

15. Bisleri G, Rosati F, Bontempi L, et al. Hybrid approach for the treatment of long-standing persistent atrial fibrillation: Electrophysiological findings and clinical results. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44: 919-923.

16. La Meir M, Gelsomino S, Luca F, et al. Minimally invasive thoracoscopic hybrid treatment of lone atrial fibrillation: Early results of monopolar versus bipolar radiofrequency source. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14: 445-450.

17. On YK, Park KM, Jeong DS, et al. Electrophysiologic results after thoracoscopic ablation for chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2015;100: 1595-1603.

18. Osmancik P, Budera P, Zdarska E, et al. Electrophysio-logical Findings Following Surgical Thoracoscopic Atrial Fibrillation Ablation. Heart Rhythm. 2016;10: 981-985.

19. Edgerton JR, Jackman WM, Mack MJ, et al. A New Epicardial Lesion Set for Minimal Access Left Atrial Maze: The Dallas Lesion Set. The Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(5):1655-1657.

20. Al Chekakie MO, Welles CC, Metoyer R, et al. Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;56: 784-788.

21. Chang D, Zhang S, Yang D, et al. Effect of epicardial fat pad ablation on acute atrial electrical remodeling and inducibility of atrial fibrillation. Circ J. 2010;74: 885-894.

22. Jiang RH, Po SS, Tung R, et al. Incidence of pulmonary vein conduction recovery in patients without clinical recurrence after ablation of paroxysmal atrial fibrillation: Mechanistic implications. Heart Rhythm. 2014;11: 969-976.

23. Jang SW, Kwon BJ, Choi MS et al. Computed tomographic analysis of the 20 esophagus, left atrium, and pulmonary veins: Implications for catheter ablation of atrial fibrillation. JInterv Card Electrophysiol. 2011;32: 1-6.

24. Hong KN, Russo MJ, Liberman EA, et al. Effect of epicardial fat on ablation performance: A three-energy source comparison. J Card Surg. 2007;22: 521-524.

25. Ho SY, Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, et al. Left Atrial Anatomy Revisited. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012;5(1): 220-228.