РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ИНТРАМИОКАРДИАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССИНХРОНИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

С целью оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) в сочетании с интрамиокардиальной имплантацией аутологичных мононуклеарных стволовых клеток костного мозга (ИАМККМ) у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью (СН), блокадой левой ножки пучка Гиса и электромеханической диссинхронией (ЭМД) левого желудочка (ЛЖ). обследованы и прооперированы 50 больных. Пациенты были рандомизированы в 2 группы по 25 человек: группа 1 - ИАМККМ + КРТ в пассивном режиме (ПКРТ) и группа 2 - ИАМККМ + КРТ в активном режиме (АКРТ). Через 6 месяцев характер КПТ в группах перекрестно менялся. ИАМККМ выполнялась после картирования ЛЖ. В область интереса, включавшую поврежденный (гибернированный), но жизнеспособный миокард выполнялось десять ИАМККМ. Общая продолжительность процедуры ИАМККМ клеток составила в среднем 69±22 мин. с продолжительностью рентгеноскопии 15±9 минут. Общее среднее время имплантации КРТ систем составило 92±29 мин. Расстояние, проходимое пациентами во время теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), возросло при ПКРТ (с 206,5±51,7 до 266,4±79,2 метров; p=0,006), а и при АКРТ до 389,4±51,6 метров (p<0,001 в справнении с ПКРТ). Функциональный класс (ФК) СН по NYHA при АКРТ снизился (с 3,5±0,5 до 2,1±0,6; p<0,001), но достоверно не изменился при ПКРТ. При АКРТ улучшение ФК СН на один ФК отмечалось в 54% случаев, на 2 ФК - в 46%. При ПКРТ улучшение ФК СН на один ФК отмечалось в 32% случаев, у остальных пациентов ФК СН не изменился. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ при ПКРТ возросла с 27,4±2,8% до 31,3±5,6%; p<0,02, а при АКРТ до 43,2±4,1% (p<0,001 в справнении с ПКРТ). Таким образом КРТ и ИАМККМ оказали независимое влияние на устранение ЭМД ЛЖ и улучшение миокардиальной перфузии соответственно. Сочетание данных методик может значительно улучшить клинический и функциональный статус пациентов с тяжелой ишемической СН и ЭМД ЛЖ.

постинфарктный кардиосклероз, ишемическая сердечная недостаточность, аутологичные мононуклеарные стволовые клетки костного мозга, кардиоресинхронизирующая терапия

1. Tse HF, Kwong YL, Chan JK et al. Angiogenesis in ischemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation // Lancet. 2003; 361: 47-49.

2. Fuchs S, Satler LF, Kornowski R et al. Catheter-based autologous bone marrow myocardial injection in no-option patients with advanced coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1721-1724.

3. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure // Circulation. 2003; 107: 2294-2302.

4. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R et al. Improved exercise capacity and ischemia 6 and 12 months after transendocardial injection of autologous bone marrow mononuclear cells for ischemic cardiomyopathy // Circulation. 2004; 110 (suppl II): II-213-II-218.

5. Beeres S, Bax J, Dibbets P et al. Effect of Intramyocardial Injection of Autologous Bone Marrow-Derived Mononuclear Cells on Perfusion, Function, and Viability in Patients with Drug-Refractory Chronic Ischemia // J Nucl Med 2006; 47: 574-580

6. Pokushalov E, Romanov A, Chernyavsky A et al. Efficiency of Intramyocardial Injections of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells in Patients with Ischemic Heart Failure: A Randomized Study // J Cardiovasc Transl Res. 2010; 3: 160-168.

7. Chang SA, Kim HK, Lee HY, Kim YJ. Restoration of synchronicity of the left ventricular myocardial contraction with stem cell therapy: new insights into the therapeutic implication of stem cell therapy in myocardial infarction // Circulation 2006; 114 (Suppl II): II 567.

8. Ramshorst J, Atsma D, Beeres S et al. The Effect of Intramyocardial Bone Marrow Cell Injection on Left Ventricular Dyssynchrony and Global Strain // Heart. 2009; 95(2): 98-9.

9. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure) // Circulation 2005; 112: e154-e235.

10. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. The task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur Heart J 2007; 28: 2256-2295.

11. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N Engl J Med 2005; 352: 1539-49.

12. Perin EC, Silva GV, Sarmento-Leite R et al. Assessing myocardial viability and infarct transmurality with left ventricular electromechanical mapping in patients with stable coronary artery disease: validation by delayedenhancement magnetic resonance imaging // Circulation. 2002; 106: 957-961.

13. Wrobleski D, Houghtaling C, Josephson ME et al. Use of electrogram characteristics during sinus rhythm to delineate the endocardial scar in a porcine model of healed myocardial infarction // J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14: 524 -529.

14. Marchlinski FE., Callans DJ., Gottlieb CD., Zado E. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy // Circulation. 2000; 101: 1288 -1296.

15. Ben-Haim SA., Osadchy D., Schuster I. et al. Non-fluoroscopic, in vivo navigation and mapping technology // Nat Med. 1996; 2: 1393- 1395.

16. Gepstein, L., Hayam, G., Ben-Haim, SA. A novel method for nonfluoroscopic catheterbased electroanatomical mapping of the heart. In vitro and in vivo accuracy results // Circulation. 1997; 95: 1611-1622.

17. Van de Veire NR, Bleeker GB et al. Tissue synchronisation imaging accurately measures left ventricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronisation therapy // Heart. 2007; 93: 1034-1039.

18. Bax J, Abraham T, Barold S et al. Cardiac Resynchronization Therapy: Part 1-Issues before Device Implantation // J Am Coll Cardiol. 2005; 46(12): 2153- 2167.

19. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy // J Am Coll Cardiol 2004; 44; 1834-40.

20. Henzlova MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian JJ, Yao SS, Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear Cardiology Stress protocols and tracers // J Nucl Cardiol 2006; 13: e80-e90.

21. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H et al. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography // J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 639-647.

22. Schächinger V, Assmus B, Britten M et al. Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction: final results of the TOPCARE-AMI trial // J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1690 -1699.

23. Chen SL, Fang WW, Ye F et al. Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction // Am J Cardiol 2004; 94: 92-95.

24. Strauer BE, Brehm M, Zeus T et al. Repair of infracted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans // Circulation 2002; 106: 1913-1918.

25. Cassidy DM, Vassallo JA, Marchlinski FE et al. Endocardial mapping in humans in sinus rhythm with normal left ventricles: activation patterns and characteristics of electrograms // Circulation. Jul 1984; 70(1): 37-42.

26. Klemm H, Krause K, Ventura R et al. Slow Wall Motion Rather Than Electrical Conduction Delay Underlies Mechanical Dyssynchrony in Postinfarction Patients with Narrow QRS Complex // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 70-78.

27. Hawkins N, Petrie M, MacDonald M et al. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? // European Heart Journal. 2006; 27: 1270-1281.

28. Zwanenburg JJ, Gotte MJ, Marcus JT et al. Propagation of onset and peak time of myocardial shortening in time of myocardial shortening in ischemic versus nonischemic cardiomyopathy: assessment by magnetic resonance imaging myocardial tagging // JACC. 2005; 46(12): 2215-2222.

29. Liu l, Tockman B, Girouard S, Pastore J et al. Left ventricular resynchronization therapy in a canine model of left bundle branch block // Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: 2238-2244.

30. Abbasi AS, Eber LM, MacAlpin RN, Kattus AA. Paradoxical motion of interventricular septum in left bundle branch block // Circulation 1974; 49: 423-427.

31. Dillon JC, Chang S, Feigenbaum H. Echocardiographic manifestations of left bundle branch block // Circulation 1974; 49: 876-880.

32. McDonald IG. Echocardiographic demonstration of abnormal motion of the interventricular septum in left bundle branch block // Circulation 1973; 48: 272-279.

33. Ozdemir K, Altunkeser BB, Danis G et al. Effect of isolated left bundle branch block on systolic and diastolic functions of the left ventricle // J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 1075-1079.

34. Gianfranchi L, Bettiol K, Sassone B et al. Fusion beat in patients with heart failure treated with left ventricular pacing: may ECG morphology relate to mechanical synchrony? A pilot study // Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 1-9.

35. Assmus B, Fischer-Rasokat U, Honold J et al. Transcoronary Transplantation of Functionally Competent BMCs Is Associated With a Decrease in Natriuretic Pep-tide Serum Levels and Improved Survival of Patients With Chronic Postinfarction Heart Failure Results of the TOP-CARE-CHD Registry // Circ Res. 2007; 100: 1234-1241.

36. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF et al. Cardiacresynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes // The New England journal of medicine. Dec 13 2007; 357(24): 2461-2471

37. Bleeker GB, Mollema SA, Holman ER et al. Left ventricular resynchronization is mandatory for response to cardiac resynchronization therapy: analysis in patients with echocardiographic evidence of left ventricular dyssynchrony at baseline // Circulation. 2007; 116(13): 1440-1448