ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И АТРИОМЕГАЛИЕЙ

C целью оценки безопасности и эффективности проведения у пациентов превентивной аблации в левом предсердии (ЛП) при коррекции порока митрального клапана (МК), осложненного атриомегалией в проспективное пилотное рандомизированное исследование были включены 40 пациентов. Критерии включения: гемодинамически значимый порок МК, требующий хирургической коррекции, дилатация ЛП не менее 60 мм (по данным эхокардиографии), синусовый ритм и отсутствие документированной фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе. Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение аортального клапана, поражение коронарного русла, требующее вмешательства, отказ от участия в исследовании. Больные были разделены на две группы: основную (n=20) пациенты которой подвергались процедуре хирургической профилактики ФП и контрольную (n=20), в которой выполнялось изолированное вмешательство на МК. Ни по одному из параметров, оцениваемых исходно до операции, не было получено достоверных межгрупповых различий. Аблация выполнялась по ранее описанной методике посредством неорошаемого биполярного радиочастотного электрода-зажима либо криозонда. Радиочастотная аблация производилась по схеме: изоляция правых и левых легочных вен отдельными коллекторами, изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. В случае криоаблации проводилась изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. Ушко ЛП выключалось из кровотока двурядным непрерывным швом. Оценка сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде проводилась на основании 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ, а через 3 месяца и далее после операции использовалось 72-часовое мониторирование. Госпитальной летальности в обеих группах не было. Не было отмечено достоверной межгрупповой разницы ни по характеру, ни по количеству осложнений периоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде отмечено более частое возникновение пароксизмов ФП среди пациентов контрольной группы: 9 (45%) пациентов в сравнении с 3 (15%) пациентами основной группы (p=0,009). По данным анализа кумулятивных показателей развития ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий получено преобладание в контрольной группе (log-rank test, p<0,001). Было показано, что предикторами развития ФП на этапе 12 месячного периода являлись: исходный размер ЛП, возраст, отсутствие превентивной аблации, мужской пол пациента, фракция выброса левого желудочка, исходная митральная регургитация. Таким образом, процедура хирургической профилактики ФП у пациентов с поражением МК и атриомегалией является безопасной. Выполнение профилактической аблации показывает достоверное преимущество в свободе от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий на этапе 12 месячного наблюдения. Профилактическая аблация объясняет меньшую долю ассоциированных с ФП госпитализаций в течение года после вмешательства на митральном клапане. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности процедуры хирургической профилактики ФП.

митральный порок, левое предсердие, легочные вены, фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, эхокардиография, холтеровское мониторирование

1. Badhwar, V., Rankin, J.S., Damiano, R.J. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation // The Annals of Thoracic Surgery. - 2017. - Т. 103. - №. 1. - С. 329-341.

2. Roy, D., Talajic, M., Dorian, P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation // New England Journal of Medicine. - 2000. - Т. 342. - №. 13. - С. 913-920.

3. Obadia, J.F., El Farra, M., Bastien, O.H. et al. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1997. - Т. 114. - №. 2. - С. 179-185.

4. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Libby P., Bonow R.O., mann D.L., Zipes D.P. (editors). Philadelphia: Elsevier saunders; 2007; 616 p.;

5. Chen m.C., Chang J.P., Chen Y.L. Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease: an Asian review. Ann Thorac Cardiovasc surg 2011; 17(2): 148-152.;

6. Jahangiri M., Weir G., Mandal K. et al. Current strategies in the management of atrial fibrillation. Ann Thorac surg 2005; 82: 357-364.,

7. Tseluyko V. J., Zhadan A. V., Zedginidze E. T. Atrial fibrillation after mitral valve replacement //Georgian medical news. - 2015. - №. 238. - С. 65.

8. Cheng D., Ad N., Martin J., Berglin E.E. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation in cardiac surgery (a metaanalysis and systematic review). Innovations (Phila). 2010; 5 (2): 84-96.

9. Members, W.C., January, C.T., Wann, L.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation // Circulation. - 2014. - Т. 130. - №. 23. - С. e199-e267.

10. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Шмуль А.В. и др. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца. Анналы аритмологии. 2012; 9 (4): 14-22.

11. Van Gelder, I.C., Hagens, V.E., Bosker, H.A. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // New England Journal of Medicine. - 2002. - Т. 347. - №. 23. - С. 1834 -1840.

12. Sanfilippo, A.J., Abascal, V.M., Sheehan, M.et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study // Circulation. - 1990. - Т. 82. - №. 3. - С. 792-797.;

13. Benjamin, E.J., Chen, P.S., Bild, D.E. et al. Prevention of atrial fibrillation //Circulation. - 2009. - Т. 119. - №. 4. - С. 606-618.

14. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пивкин А. Н и др. Среднеотдаленные результаты профилактической аблации предсердий у пациентов с пороками митрального клапана и атриомегалией: пилотное рандомизированное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21(2): 98-107.

15. Chang J.P., Chen Y.L. Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease: an Asian review. Ann Thorac Cardiovasc surg 2011; 17(2): 148 -152.

16. Tseluyko V.J., Zhadan A.V., Zedginidze E.T. Atrial fibrillation after mitral valve replacement // Georgian medical news. - 2015. - №. 238. - С. 65;

17. Железнев, С.И., Богачёв-Прокофьев, А.В., Емешкин, М.И. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками митрального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2014. - Т. 18. - №. 1.

18. Medi, C., Hankey, G.J., & Freedman, S.B. et al., Stroke Risk and Antithrombotic Strategies in AF, Stroke November 2010.

19. Kernis, S.J., Nkomo, V.T., Messika-Zeitoun, D. et al. Atrial fibrillation after surgical correction of mitral regurgitation in sinus rhythm //Circulation. - 2004. - Т. 110. - №. 16. - С. 2320-2325

20. Kim, H.J., Cho, G.Y, Kim, YJ. et al. Development of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral valve disease in sinus rhythm // The international journal of cardiovascular imaging. - 2015. - Т. 31. - №. 4. - С. 735-742.

21. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пивкин А.Н. и др. Оценка возникновения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана и атриомегалией. Анналы аритмологии. 2017; 14(2): 73

22. DOI: 10.15275/annaritmol.2017.2.2

23. Ozaydin, M., Icli, A., Yucel, H. et al. Metoprolol vs. carvedilol or carvedilol plus N-acetyl cysteine on post-operative atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // European heart journal. - 2012. - С. ehs423.

24. Gu, W.J., Wu, Z.J., Wang, P.F. et al. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 7 double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trials //Trials. - 2012. - Т. 13. - №. 1. - С. 41.

25. Chen, W.T., Krishnan, G.M., Sood, N.et al. Effect of statins on atrial fibrillation after cardiac surgery: a dura-tion-and dose-response meta-analysis // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2010. - Т. 140. - №. 2. - С. 364-372

26. Imazio, M., Brucato, A., Ferrazzi, P. et al. Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial //Jama. - 2014. - Т. 312. - №. 10. - С. 1016-1023.

27. van Osch, D., Dieleman, J. M., van Dijk, D. et al. Dexamethasone for the prevention of postoperative atrial fibrillation // International journal of cardiology. - 2015. - Т. 182. - С. 431-437.

28. Lomivorotov, V.V., Efremov, S.M., Pokushalov, E.A. et al. Randomized trial of fish oil infusion to prevent atrial fibrillation after cardiac surgery: data from an implantable continuous cardiac monitor //Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. - 2014. - Т. 28. - №. 5. - С. 1278-1284.;

29. Mozaffarian, D., Marchioli, R., Macchia, A. et al. Fish oil and postoperative atrial fibrillation: the Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-operative Atrial Fibrillation (OPERA) randomized trial // Jama. - 2012. - Т. 308. - №. 19. - С. 2001-2011.

30. Aasbo, J.D., Lawrence, A.T., Krishnan, K. et al. Amio-darone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis // Annals of internal medicine. - 2005. - Т. 143. - №. 5. - С. 327-336.

31. Biancari F., Mahar M.A.A. Meta-analysis of randomized trials on the efficacy of posterior pericardiotomy in preventing atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2010. - Т. 139. - №. 5. - С. 1158-1161.

32. Feng, X.D., Wang, X.N., Yuan, X.H. et al. Effectiveness of biatrial epicardial application of amiodarone-re-leasing adhesive hydrogel to prevent postoperative atrial fibrillation // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2014. - Т. 148. - №. 3. - С. 939-943.

33. Pokushalov, E., Kozlov, B., Romanov, A. et al. Botulinum toxin injection in epicardial fat pads can prevent recurrences of atrial fibrillation after cardiac surgery // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Т. 64. - №. 6. - С. 628-629.

34. Ad, N., Suri, R.M., Gammie, J.S. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2012. - Т. 144. - №. 5. - С. 1051-1060.

35. Barnett S.D., Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2006. - Т. 131. - №. 5. - С. 1029-1035.

36. Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н., Сырцева Я.В. и др. Сочетанное лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с пороками митрального клапана: анализ отдаленных результатов// Вестник аритмологии, № 87, 2017

37. Steinberg, J.S., Romanov, A., Musat, D. et al. Prophylactic pulmonary vein isolation during isthmus ablation for atrial flutter: the PReVENT AF Study I // Heart Rhythm. - 2014. - Т. 11. - №. 9. - С. 1567-1572.

38. Ковалев, С.А., Филатов, А.Г., Ковалев, А.С. и др. Электрофизиологический субстрат при фибрилляции предсердий //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2016. - Т. 5. - №. 3. - С. 528-530

39. January C. T. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation // Circulation. - 2014. - Т. 130. - №. 23. - С. e199-e267