С целью оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) в сочетании с интрамиокардиальной имплантацией аутологичных мононуклеарных стволовых клеток костного мозга (ИАМККМ) у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью (СН), блокадой левой ножки пучка Гиса и электромеханической диссинхронией (ЭМД) левого желудочка (ЛЖ). обследованы и прооперированы 50 больных. Пациенты были рандомизированы в 2 группы по 25 человек: группа 1 - ИАМККМ + КРТ в пассивном режиме (ПКРТ) и группа 2 - ИАМККМ + КРТ в активном режиме (АКРТ). Через 6 месяцев характер КПТ в группах перекрестно менялся. ИАМККМ выполнялась после картирования ЛЖ. В область интереса, включавшую поврежденный (гибернированный), но жизнеспособный миокард выполнялось десять ИАМККМ. Общая продолжительность процедуры ИАМККМ клеток составила в среднем 69±22 мин. с продолжительностью рентгеноскопии 15±9 минут. Общее среднее время имплантации КРТ систем составило 92±29 мин. Расстояние, проходимое пациентами во время теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), возросло при ПКРТ (с 206,5±51,7 до 266,4±79,2 метров; p=0,006), а и при АКРТ до 389,4±51,6 метров (p<0,001 в справнении с ПКРТ). Функциональный класс (ФК) СН по NYHA при АКРТ снизился (с 3,5±0,5 до 2,1±0,6; p<0,001), но достоверно не изменился при ПКРТ. При АКРТ улучшение ФК СН на один ФК отмечалось в 54% случаев, на 2 ФК - в 46%. При ПКРТ улучшение ФК СН на один ФК отмечалось в 32% случаев, у остальных пациентов ФК СН не изменился. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ при ПКРТ возросла с 27,4±2,8% до 31,3±5,6%; p<0,02, а при АКРТ до 43,2±4,1% (p<0,001 в справнении с ПКРТ). Таким образом КРТ и ИАМККМ оказали независимое влияние на устранение ЭМД ЛЖ и улучшение миокардиальной перфузии соответственно. Сочетание данных методик может значительно улучшить клинический и функциональный статус пациентов с тяжелой ишемической СН и ЭМД ЛЖ.

С целью оценки корреляции между процентом рубцовой ткани в левом желудочке (ЛЖ), определенным по электрокардиограмме (ЭКГ), и вероятностью возникновения желудочковых аритмий (ЖА) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) обследованы 49 пациентов 46 мужчин и 3 женщины, средний возраст 63±12 лет). В исследование включались только пациенты с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса - ФВ ЛЖ менее 45%). До имплантации ИКД 48 пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование либо коронароангиопластика. Всем пациентам до имплантации ИКД выполнялась эхокардиография, анализ ЭКГ с использованием метода расчетных таблиц (метод R.H.Silvester et al. для оценки площади рубцовой ткани). Пациенты были разделены на 2 группы; первая группа - без срабатываний ИКД (25 пациентов), вторая группа - со срабатываниями ИКД (24 пациента). Процент рубцовой ткани в группе 1 составил 17,3±8,8%, в группе 2 - 25,5±13,4% (р=0,014). Средняя ширина комплекса QRS в группах сравнения статистически не различались (группа 1 - 127,6±35,6; группа 2 - 121,9±34,6; p=0,58). Это может быть связано с тем, что расширение комплекса QRS у пациентов с ишемической кардиомиопатией может быть предиктором смерти от декомпенсации сердечной недостаточности. Статистически достоверно меньшая ФВ ЛЖ среди пациентов без срабатываний ИКД (1 группа), вероятно связана с большим числом больных с ИКД, имплантированным для первичной профилактики внезапной смерти. Основными ограничениями нашего исследования стали небольшой объем выборки и ретроспективный характер исследования. Таким образом, оценка ЭКГ по методу R.H.Silvester et al. может быть использована для стратификации риска срабатываний ИКД по поводу ЖА.

С целью определения тактики ведения пациентов с рецидивами фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде (РПП) на основании данных аппарата длительного мониторирования сердечного ритма (ИКМ) в исследование были включены 314 пациентов. В группу 1 включались пациенты, у которых в РПП не было рецидивов аритмии, в группу 2 - 182 (58%) пациентов с рецидивами. Пациенты группы 2 были рандомизированы на группы 3 (n=88) и 4 (n=89), 5 пациентов были исключены. Пациенты 3-ей группы принимали только антиаримическую терапию (ААТ). В 4-ой группе ведение РПП проводилось в зависимости от механизма возникновения ФП, который регистрировался ИКМ. При первичном возникновении ФП пациенту назначалась только ААТ, если ФП была индуцирована какой-либо триггерной активностью - выполнялась повторная ранняя аблация. Всем пациентам выполнялась антральная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) едиными коллекторами с созданием аблационных линий по крыше левого предсердия (ЛП) и митрального перешейка. Конечным этапом оперативного вмешательства производилась имплантация ИКМ. По окончании 12-ти месячного периода наблюдения, 120 (95%) из 129 пациентов 1 группы были респондерами. Среди 88 пациентов третьей группы, только 29 (33%) пациентов были респондерами (р<0,001 в сравнении с 1 группой). В 4-й группе 71 (80%) из 89 пациентов были респондерами (р=0,001 в сравнении с 1 группой; р<0,0001 в сравнении с 3 группой). В третьей группе 24 (69%) из 35 пациентов с внезапным началом ФП были респондерами, и только 6 (8%) из 53 пациентов с триггерным началом ФП (р<0,0001 в сравнении с внезапным началом ФП). В четвёртой группе, 22 (63%) из 32 пациентов с внезапным началом ФП были респондерами (р=0,38 в сравнении с внезапным началом ФП в третьей группе). Среди 57 пациентов с триггерной индукцией ФП, 49 (89%) пациентов были респондерами (р=0,003 в сравнении с внезапным началом ФП; р<0,001 в сравнении с триггерным началом ФП у пациентов третьей группы).

С целью представления первого в России опыта применения технологии CartoSound для трехмерного картирования в режиме реального времени при радиочастотной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП) обследовано и прооперировано шесть пациентов с пароксизмальной (2 человека) или персистирующей (4 человека) формой ФП. Все они были моложе 70 лет (в среднем 58±3,8) и не страдали структурной патологией сердца. Средний класс симптоматичности аритмии по EHRA составил 3,6±0,2. Одному из пациентов процедура антральная изоляция устьев легочных вен (АИЛВ) выполнялась повторно. Среднее значение переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) составило 4,8±0,5 см, фракции выброса левого желудочка по Simpson - 49±4%. В ходе процедуры вводились: в коронарный синус 10-полюсный диагностический электрод, в правое предсердие - ультразвуковой катетер, в ЛП - аблационный катетер. Все ультразвуковые изображения синхронизировались с R-зубцом поверхностной ЭКГ, формировались трехмерные карты ЛП, ЛВ и пищевода. Ультразвуковое картирование дополнялось быстрой электроанатомической (FAM) реконструкцией ЛП и ЛВ. После трехмерной реконструкции ЛП, ЛВ и пищевода проводилась АИЛВ с мощностью 30-40 Вт, температурой 40-45 °С и скоростью орошения 17 мл/мин. Время, потребовавшееся для построения карт ЛП, ЛВ и пищевода, уменьшалось от первого к шестому пациенту с 23,5 до 16 мин, а общая продолжительность процедуры с 167 до 138 мин. По данным суточного мониторирования ЭКГ, проведенного на 3-4 сутки после процедуры, у 5 из 6 пациентов регистрировался синусовый ритм. Таким образом трехмерное ультразвуковое картирование ЛП, ЛВ и пищевода является надежным методом визуализирующего контроля при выполнении АИЛВ. Внутрисердечная эхокардиография не влечет никакой лучевой нагрузки, не требует введения контраста и является, по сути, единственным методом «мониторирования анатомии» в режиме реального времени. По-видимому, это безопасная и эффективная альтернатива томографическим методам, хотя данных по этому вопросу, полученных в рандомизированных исследованиях, пока нет. Нужно ожидать широкого распространения данного метода в обозримом будущем, тем более что количество РЧА по поводу ФП непрерывно растет. Таким образом трехмерное ультразвуковое картирование является надежным визуализирующим методом для выполнения АИЛВ.

С целью оценки сравнительной безопасности и эффективности изоляции легочных вен (ИЛВ) в сочетании с линейной аблацией (ЛА) или с аблацией ганглионарных сплетений (АГС) обследованы и прооперированы 264 пациента с персистирующей или длительно персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП). Пациенты были рандомизированы на две группы: ИЛВ + ЛА (n=132) или ИЛВ + АГС (n=132). Первичной конечной точкой явилось отсутствие любых предсердных тахиаритмий, включающих ФП, трепетание предсердий (ТП) или предсердную тахикардию (ПТ), после первой процедуры аблации, зарегистрированных с помощью аппаратов непрерывного мониторирования сердечного ритма (ИКМ). Данные «слепого периода» (первые 3 месяца после аблации) были исключены из анализа. Пациентам обеих групп была выполнена циркулярная ИЛВ. Анатомическая область АГС определялась вагусным ответом на высокочастотную стимуляцию (ВЧС) с амплитудой 15 Вольт, длительностью 10 мс, с частотой 20-50 Гц и продолжительностью стимуляции до 5 с. В целевые зоны были так же включены соседние участки с обнаруженными сложных фракционированных предсердных электрограмм (СФПЭ). В группе ИЛВ + ЛА выполнялись аблационные линии, соединяющая нижнюю левую ЛВ с кольцом митрального клапана (левый перешеек), а так же линия по крыше ЛП между двумя верхними ЛВ. У 132 пациентов группы ИЛВ + АГС было выполнено среднем 5,6±0,4 радиочастотных аппликаций на каждой целевой, дополнительные 8,9±2,7 радиочастотных воздействий были выполнены в областях СФПЭ. У каждого пациента было выполнено в общей сложности 64,7±3,8 радиочастотных воздействий в областях ГС. Полная электрическая изоляция ЛВ и блокада проведения по кавотрикуспидальному перешейку была достигнута у всех 264 пациентов обеих групп. Продолжительность радиочастотного воздействия составила 58±11 мин. для группы ИЛВ+ЛА и 69±4 мин. для группы ИЛВ + АГС (р<0,001), продолжительность процедуры и время рентгеноскопии в группе ИЛВ + АГС была больше по сравнению с группой ИЛВ+ЛА (192±21 мин. по сравнению с 153±37 мин. и 34±11 мин. по сравнению с 29±15 мин.; р <0,001 и р=0,002, соответственно). После одной процедуры аблации за период наблюдения 12 месяцев, у 71 (54%) пациентов из группы ИЛВ + АГС отсутствовали ФП/ТП/ПТ по сравнению с 62 (47%) пациентами из группы ИЛВ + ЛА (р=0,29). В конце 36-месячного периода наблюдении, у 65 (49%) пациентов из группы ИЛВ + АГС и 45 (34%) пациентов из группы ИЛВ + ЛА отсутствовали ФП/ТП/ПТ (р=0,035). Пациенты обеих групп не принимали ААП. Процент левопредсердного трепетания был достоверно выше в группе ИЛВ + ЛА, чем в группе ИЛВ + АГС и составил 18% (24 пациента) по сравнению с 6% (8 пациентов), соответственно (р=0,002). Число только рецидивов ФП (без трепетания) достоверно не различалась между группами: 56 (42%) пациентов в группе ИЛВ + АГС и 50 (38%) в группе ИЛВ + ЛА за 12-месячный период наблюдения (р=0,71) и 59 (45%) пациентов и 63 (48%) пациента, соответственно, за 36-месячный период наблюдения (р=0,44). За период наблюдения равный 28,4±14,4 месяцев, у 154 (58%) пациентов возникали рецидивы ФП/ТП/ПТ. Вторая процедура аблации была выполнена у 78 (59%) пациентов из группы ИЛВ + ЛА и у 55 (42%) пациентов из группы ИЛВ + АГС (р=0,002). Остальные 21 (16%) пациент с рецидивами ФП/ТП/ПТ отказались от повторной процедуры. После второй процедуры аблации, эффективность вмешательства без приема ААП составила 68% в группе ИЛВ + АГС и 52% в группе ИЛВ + ЛА (р=0,006). Таким образом, у пациентов с персистирующей формой ФП, ИЛВ = АГС является более перспективным методом, чем ИЛВ + ЛА.

С целью изучения влияния элекгрокардиостимуляции (ЭКС) из области пучка Бахмана (ПБ) и ушка правого предсердия (УПП) на атриовентрикулярную (АВ) проводимость и кумулятивный процент ЭКС желудочков обследованы 74 пациента с синдромом слабости синусового узла. Первую группу составили больные, которым предсердный электрод (ПЭ) имплантировался в области ПБ, вторую - пациенты, которым ПЭ имплантировался в ушко ПП. Локализацию ПЭ подтверждали в трех рентгенографических проекциях. Измеряли стандартные показатели: порог ЭКС, сопротивление и амплитуду эндограммы. У всех пациентов ЭКС программировали в режим DDDR c минимальной частотой стимуляции 60 импульсов в 1 мин. Стимулированную АВ задержку программировали постоянной и равной 250 мс, сенсированную на 20 мс меньше. Изучали кумулятивный процент ЭКС предсердий и желудочков через 6 и 12 мес. после операции. Через 6 мес. наблюдения у пациентов первой группы (с ПЭ в области ПБ) кумулятивный процент ЭКС желудочков по медиане был в 6,8 раза меньше (6 [1,5; 17,5]% по сравнению с 41 [29; 49,5]%, p<0,001). Та же тенденция сохранялась и через 12 мес. (4 [2; 18]% по сравнению с 43 [32; 52]%, p<0,001). У пациентов с ПЭ, находящемся в области ПБ кумулятивный процент немотивированной ЭКС желудочков статистически достоверно ниже в абсолютных цифрах в среднем на 28% через 6 мес. и на 29% через 12 мес. Таким образом, стимуляция предсердий из области ПБ, по сравнению с ЭКС из ушка ПП приводит к снижению кумулятивного процента ЭКС желудочков путем повышения вероятности собственного проведения по пучку Гиса.

C целью оценки отдаленной эффективности таких методик радиочастотной катетерной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП) как изоляция легочных вен (ИЛВ), аблации ганглионарных сплетений (АГС) левого предсердия (ЛП) и их сочетания на основе данных аппаратов непрерывного подкожного мониторирования (НПМ) электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с пароксизмальной ФП в течение 2-х летнего периода наблюдения обследовано 327 пациентов. Все больные были рандомизированы на три группы: ИЛВ (группа I; n=112), анатомическая АГС (группа II; n=108) и ИЛВ в сочетании с АГС (группа III, n=107). Циркулярная ИЛВ выполнялась с использованием навигационной системы CARTO (Biosense Webster Inc.) стандартным способом, линейных воздействий в ЛП не проводилось. При АГС воздействию подвергались основные скопления вегетативных ГС, сконцентрированных в четырёх областях ЛП. Всем пациентам в конце оперативного вмешательства была выполнена имплантация аппаратов НПМ ЭКГ. Период наблюдения пациентов составил 24 месяца после оперативного вмешательства. Первичной конечной точкой исследования явилось отсутствие пароксизмов ФП (ФП<0,5%) или каких-либо других предсердных аритмий по данным аппаратов НПМ ЭКГ после одной процедуры аблации. В I группе было выполнено 78,4±14,5 радиочастотных аппликаций (РА). Синусовый ритм (СР) был восстановлен у 16 (14,3%) пациентов во время РЧА, 18 (16,1%) пациентам потребовалась электрическая кардиоверсия (ЭКВ). РЧА кавотрикуспидального перешейка (КТП) была выполнена у 26 (23,2%) пациентов. Во II группе было выполнено 65,9±11,7 РА. СР был восстановлен у 14 (13%) пациентов во время РЧА, у 22 (20,4%) пациентов выполнена ЭКВ. РЧА кавотрикуспидального перешейка (КТП) была выполнена у 12 (18,5%) пациентов. В III группе количество РА составило 102,7±12,4 (p=0,04 по сравнению с I и II группами). СР во время операции был восстановлен у 19 (17,8%) пациентов и ЭКВ после завершения операции потребовалась 18 (16,8%) пациентам. РЧА КТП была выполнена у 27 (25,2%) пациентов (р=0,2). В конце периода наблюдения 73 (65,2%) пациента из I группы, 69 (63,9%) пациентов из II группы и 84 (78,5%) пациента из III группы были респондерами, т.е. имели процент ФП или других предсердных аритмий <0,5% по данным аппарата НПМ ЭКГ. Таким образом, сочетание анатомической АГС и циркулярной ИЛВ увеличивает эффективность оперативного вмешательства по сравнению с изолированными процедурами АГС и ИЛВ, что обеспечивает сохранение СР у 78,5% пациентов с пароксизмальной ФП в течение 24 месячного периода наблюдения по данным аппаратов НПМ ЭКГ.

С целью оценки взаимосвязи между внутригрудным импедансом и желудочковыми нарушениями ритма сердца обследованы 32 пациента в возрасте 53±9 лет с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA.

Приводится пример использования системы неинвазивного активационного картирования при выполнении радиочастотной катетерной аблации больному с непрерывно рецидивирующей постинфарктной желудочковой тахикардией.

Приводится клиническое наблюдение лечения с помощью радиочастотной катетерной аблации предсердной тахикардии у пациентки 14 лет, перенесшей операцию хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий (предсердного переключения по А.Senning).

Приводится наблюдение стресс-индуцированной кардиомиопатии такотсубо, диагностированной у пациентки 61 года, у которой через 40 минут после операции замены электрокардиостимулятора появились жалобы на острые загрудинные боли и выраженную одышку в покое.

Приводятся два клинических примера использования криоаблации при лечении частой симптомной желудочковой экстрасистолии из приточного отдела правого желудочка после неуспешных попыток выполнения радиочастотной аблации.

Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения тромбоза правого предсердия у пациента 43 лет, страдающего постоянной формой фибрилляции предсердий, которому по поводу симптомных пауз был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.

На примере ведения пациента 66 лет, перенесшего два острых распространенных трансмуральных инфаркта миокарда с формированием аневризмы левого желудочка, демонстрируются возможности анализа поверхностной электрокардиограммы и эндограмм в диагностике скрытых проблем электрокардиостимуляции.

Приводятся результаты обследования пациентки 48 лет, длительно страдающей сахарным диабетом, предъявлявшей жалобы на пресинкопальные и синкопальные состояния, развивающиеся в состоянии ортостаза.