Cакубитрил/валсартан против кандесартана у женщин с сердечной недостаточностью, получающих адъювантную химиотерапию рака молочной железы, - можно ли констатировать антиаритмический эффект?

Цель - сравнить влияние сакубитрила/валсартана и кандесартана на возникновение и течение аритмий сердца при стандартном лечении сердечной недостаточности (СН) у пациенток с раком молочной железы, получающих антрациклиновые антибиотики в составе адъювантной полихимиотерапии.

Методы исследования. В работе участвовали 127 женщин в возрасте от 53 до 65 лет, получивших радикальное оперативное и последующее лечение по поводу рака молочной железы в клинике «МАММЭ» г. Краснодара в 2017-2020 годах. Пациенткам назначалась адъювантная полихимиотерапия, включающая антрациклины, из 6 циклов. После рандомизации одновременно с химиотерапией проводилась стандартная терапия СН с применением сакубитрила/валсартана (n=63) или кандерсартана (n=64). Исходно, после первого, третьего и последнего курсов специальной терапии рака оценивали сердечный ритм с помощью стандартной электрокардиографии, суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы, выполняли трансторакальную эхокардиографию, тест 6-минутной ходьбы, определяли уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида и тропонина I высокочувствительным методом, заполнялся Миннесотский опросник качества жизни больных с хронической СН.

Результаты. Бремя желудочковой экстрасистолии по данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы достоверно уменьшалось в группе сакубитрила/валсартана (p=0,018), но не кандесартана (p=0,326). Доля пациентов с сохранявшимися эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии также существенно сокращалась у пациентов, рандомизированных для приема сакубитрила/валсартана (p=0,027), но практически не изменялась в группе кандесартана (p=0,785). Переносимость физической нагрузки, дистанция 6-минутной ходьбы, показатель качества жизни достоверно улучшались только в группе сакубитрила/валсартана. По данным эхокардиографии сакубитрил/валсартан улучшал систолическую функцию левого желудочка, а кандесартан только предупреждал ее снижение под влиянием повреждающего действия химиотерапии.

Заключение. Эффективность и безопасность лечения больных, получавших кардиотоксичную адъювантную химиотерапию рака молочной железы, уменьшение бремени желудочковых аритмий, отмечавшиеся в группе сакубитрила/валсартана, являлись следствием интенсификации лечения СН. Кардиотоксическое действие антрациклинов удается преодолевать благодаря выраженным позитивным нейрогуморальным влияниям современной фармакотерапии СН с применением сакубитрила/валсартана, приводящим к ограничению ремоделирования миокарда.

1. Strongman H, Gadd S, Matthews A, et al. Medium and long-term risks of specific cardiovascular diseases in survivors of 20 adult cancers: a population-based cohort study using multiple linked UK electronic health records databases. Lancet. 2019;394(10203): 1041-1054. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31674-5.

2. Sturgeon KM, Deng L, Bluethmann SM, et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients. Eur Heart J. 2019;40(48): 3889-3897. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz766.

3. Banke A, Fosbøl EL, Møller JE, et al. Long-term effect of epirubicin on incidence of heart failure in women with breast cancer: insight from a randomized clinical trial. Eur J Heart Fail. 2018;20(10): 1447-1453. DOI: 10.1002/ ejhf.1168.

4. Upshaw JN, Finkelman B, Hubbard RA, et al. Comprehensive assessment of changes in left ventricular diastolic function with contemporary breast cancer therapy. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(1 Pt 2): 198-210. DOI: 10.1016/j.jcmg.2019.07.018.

5. Cardinale D, Iacopo F, Cipolla CM. Cardiotoxicity of anthracyclines. Front Cardiovasc Med. 2020;7: 26. DOI: 10.3389/fcvm.2020.00026.

6. Voskoboinik A, Moss JD. Ventricular arrhythmias in heart failure with reduced ejection fraction. Curr Opin Cardiol. 2020;35(3): 282-288. DOI: 10.1097/ HCO.0000000000000733.

7. Herrmann J. Adverse cardiac effects of cancer therapies: cardiotoxicity and arrhythmia. Nat Rev Cardiol. 2020;17(8): 474-502. DOI: 10.1038/s41569-020-0348-1. Online ahead of print.

8. Desai AS, McMurray JJ, Packer M, et al. Effect of the angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor LCZ696 compared with enalapril on mode of death in heart failure patients. Eur Heart J. 2015;36(30): 1990-1997. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv186.

9. Канорский С.Г., Павловец В.П. Первый опыт применения валсартана/сакубитрила у женщин с сердечной недостаточностью и раком молочной железы, получающих адъювантную химиотерапию антрациклинами. Медицинский совет. 2019;(16): 42-48. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-16-42-48.

10. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3): 233-270. DOI: 10.1093/ehjci/jev014.

11. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(12): 1321-1360. DOI:10.1093/ ehjci/jew082.

12. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2): 171-190. DOI: 10.1016/j.annonc.2019.10.023.

13. Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9): 911-939. DOI: 10.1016/j.echo.2014.07.012.

14. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J. 2016;37(36): 2768-2801. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw211.

15. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11): 993-1004. DOI: 10.1056/ NEJMoa1409077.

16. El-Battrawy I, Pilsinger C, Liebe V, et al. Impact of sacubitril/valsartan on the long-term incidence of ventricular arrhythmias in chronic heart failure patients. J Clin Med. 2019;8(10): 1582. DOI: 10.3390/jcm8101582.

17. de Diego C, González-Torres L, Núñez JM, et al. Effects of angiotensin-neprilysin inhibition compared to angiotensin inhibition on ventricular arrhythmias in reduced ejection fraction patients under continuous remote monitoring of implantable defibrillator devices. Heart Rhythm. 2018;15(3): 395-402. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.11.012.

18. Martens P, Nuyens D, Rivero-Ayerza M, et al. Sacubitril/valsartan reduces ventricular arrhythmias in parallel with left ventricular reverse remodeling in heart failure with reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol. 2019;108(10): 1074-1082. DOI: 10.1007/s00392-019-01440-y.

19. Al-Gobari M, Al-Aqeel S, Gueyffier F, et al. Effectiveness of drug interventions to prevent sudden cardiac death in patients with heart failure and reduced ejection fraction: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 2018;8(7): e021108. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-021108.

20. Valentim Gonçalves A, Pereira-da-Silva T, Galrinho A, et al. Antiarrhythmic Effect of sacubitril-valsartan: cause or consequence of clinical improvement? J Clin Med. 2019;8(6): 869. DOI: 10.3390/jcm8060869.

21. Packer M. What causes sudden death in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction? Eur Heart J. 2020;41(18): 1757-1763. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehz553.

22. Desai AS, Solomon SD, Shah AM, et al. Effect of sacubitril-valsartan vs enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(11): 1-10. DOI: 10.1001/jama.2019.12843.

23. Hubers SA, Brown NJ. Combined angiotensin receptor antagonism and neprilysin inhibition. Circulation. 2016;133(11): 1115-1124. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018622.

24. Iborra-Egea O, Gálvez-Montón C, Roura S, et al. Mechanisms of action of sacubitril/valsartan on cardiac remodeling: a systems biology approach. NPJ Syst Biol Appl. 2017;3: 12. DOI: 10.1038/s41540-017-0013-4.

25. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020;396(10244): 121-128. DOI: 10.1016/S0140- 6736(20)30748-0. Online ahead of print.

26. Gulati G, Heck SL, Ree AH, et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (PRADA): a 2 × 2 factorial, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol. Eur Heart J. 2016;37(21): 1671-1680. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw022.

27. Kaya MG, Ozkan M, Gunebakmaz O, et al. Protective effects of nebivolol against anthracycline-induced cardiomyopathy: a randomized control study. Int J Cardiol. 2013;167(5): 2306-2310. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.06.023.

28. Davis MK, Villa D, Tsang TSM, et al. Effect of eplerenone on diastolic function in women receiving anthracycline-based chemotherapy for breast cancer. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019;2(1): 295-298. DOI: 10.1016/j. jaccao.2019.10.001.

29. Abou R, van der Bijl P, Bax JJ, Delgado V. Global longitudinal strain: clinical use and prognostic implications in contemporary practice. Heart. 2020 May 13. DOI: 10.1136/heartjnl-2019-316215. Online ahead of print.

30. McMurray JJV, Jackson AM, Lam CSP, et al. Effects of sacubitril-valsartan versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF. Circulation. 2020;141(5): 338-351. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491.