Введение. Клиническая практика и проведенные исследования показывают, что в 30% случаев сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) оказывается неэффективной. Идеальная ресинхронизация зависит от множества факторов - от параметров программирования бивентрикулярных (БВ) электрокардиостимуляторов (ЭКС) до особенностей сердца пациента и локализации левожелудочкового (ЛЖ) электрода. Анализ электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях является простым и доступным методом верификации слияния фронтов возбуждения правого и левого желудочков.

Цель. Изучить электрофизиологические и структурные особенности сердца и сопоставить их с морфологией стимулированного БВ комплекса QRS у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и имплантированными БВ ЭКС.

Материал и методы. В исследование было включено 47 пациентов (26 мужчин и 21 женщина, средний возраст 62,38,9 л), с ХСН II-III ФК (NYHA) ишемического (40,5%) и неишемического генеза (59,5%), синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с QRS 130 мс. Всем пациентам до имплантации БВ ЭКС была выполнена ЭКГ в 12 отведениях, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием, неинвазивное эпи- и эндокардиальное активационное картирование (НИЭЭК) сердца с определением зоны поздней активации ЛЖ, трансторакальная эхокардиография. Через 6 месяцев проводилась контрольная эхокардиография, НИЭЭК сердца с компьютерной томографией и оценкой положения ЛЖ электрода, ЭКГ-оценка стимулированного БВ комплекса с выделением 3 его морфологий - 1-по типу rS/RS/Rs, 2 - QS и нормализация ширины комплекса, 3 - широкий QRS без зубца R (персистирующая БЛНПГ). СРТ считалась эффективной при уменьшении КСО >15% через 6 месяцев СРТ.

Результаты. СРТ была эффективна у 28 пациентов (59,5%). По результатам НИЭЭК чаще всего зона поздней активации локализовалась в 5,6,11,12 сегментах, а стимулирующий полюс ЛЖ электрода - в 6,7,12 сегментах ЛЖ. В группе отсутствия эффекта СРТ зона поздней активации совпадала с зоной рубца (p 0,005). Наличие рубцовой ткани в области стимуляции ЛЖ ассоциировалось с отсутствием эффекта СРТ (p<0,001), а расположение ЛЖ над зоной поздней активации приводило к лучшему эффекту СРТ (p<0,001). Расстояние от ЛЖ электрода до зоны поздней активации было меньше в группе наличия эффекта СРТ (33 [20;42] мм vs 83 [55;100] мм, p<0,001). Наиболее гемодинамически выгодной конфигурацией БВ комплекса оказалась конфигурация 2, которая чаще встречалась при стимуляции ЛЖ электродом области поздней активации ЛЖ (p=0,043), а конфигурация 3 чаще наблюдалась в группе отсутствия эффекта СРТ, конфигурация 1 - пограничная между 2 и 3.

Заключение. Комплексное обследование, включающее в себя изучение структурных электрофизиологических особенностей сердца важно для правильного позиционирования электродов системы СРТ и последующего ее программирования. Морфология стимулированного комплекса QRS, проанализированная с помощью поверхностной ЭКГ, позволяет судить о достижении истинной ресинхронизации на фоне бивентрикулярной стимуляции, оптимизировать настройки ресинхронизирующего устройства и положение левожелудочкового электрода.

Введение. Дифференцирование желудочковых и суправентрикулярных аритмий с широкими комплексами QRS с формой блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), представляется одной из наиболее сложных диагностических задач при отсутствии чётко различимых зубцов P на поверхностной ЭКГ. Описанные в литературе критерии дифференциальной диагностики показали невысокую диагностическую точность, особенно для пациентов различных клинических групп и при приёме антиаритмических препаратов. Отсутствие клинических, анамнестических и инструментальных данных при интерпретации ЭКГ приводит к невозможности использовать эту информацию как вспомогательную, увеличивает количество ошибочных диагнозов и неправильной лечебной тактики. В связи с этим актуальным является поиск новых амплитудно-временных характеристик, позволяющих дифференцировать аритмии с широкими комплексами QRS и формой блокады ЛНПГ у пациентов любых клинических групп.

Материал и методы. В исследование было включено 28 пациентов с одиночными широкими эктопическими комплексами QRS с формой блокады ЛНПГ, выявленными при односуточном и многосуточном мониторировании ЭКГ (ЗАО «ИНКАРТ», Россия). У 14 больных регистрировались наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) и у 14 - желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК) во время синусового ритма. Для всех пациентов проводился анализ 10 типичных одиночных широких эктопических комплексов QRS с формой блокады ЛНПГ c автоматическим определением с помощью программы KT Result 3 (ЗАО «ИНКАРТ», Россия) границ и продолжительности комплексов QRS, угла альфа и времени внутреннего отклонения (ВВО) в 12 отведениях. Также проводилась экспертная оценка формы комплексов QRS и расположения переходной зоны в отведениях V1-V6. Для качественной и количественной оценки диагностической значимости характерных для ЖЭК и НЖЭ амплитудно-временных показателей использовался ROC-анализ с определением оптимального порога отсечения (cut-off value) и информативности диагностического теста на основании чувствительности (ЧВ), специфичности (СП) и диагностической точности (ДТ). Сравнение диагностической ценности исследуемых морфологических и временных критериев широких комплексов QRS проводилось на основании оценки разницы площадей ROC кривых (AUC difference) и соответствующих им уровней значимости.

Результаты. Было выявлено, что для дифференциальной диагностики суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма с широкими комплексами QRS по типу блокады ЛНПГ при оценке продолжительности и формы комплекса QRS наибольшую информативность имеют отведения V5, V1, а для ВВО - отведения V1 и V4. Для НЖЭ были характерны такие признаки, как: продолжительность ВВО менее 68 мс в отведении V1 и менее 62 мс в отведении V4; продолжительность комплексов QRS менее 136 мс; смещение переходной зоны влево к отведениями V5, V6; наличие комплексов QS, rS или RS (где S > R) с низкоамплитудными зубцами r/R в отведениях V1- V4; угол альфа в стандартных отведениях от конечностей менее 80°. Во всех случаев ЖЭК продолжительность комплекса QRS была более 160 мс, а ВВО более 88 мс в любом из грудных отведений.

Выводы. В ходе данного исследования были выявлены различные критерии, которые дополняют предыдущие и могут улучшить качество дифференциальной диагностики ЖЭК и НЖЭ с аберрантным проведением по типу блокады ЛНПГ. В связи с небольшой величиной исследованной выборки данные критерии требуют проверки на более многочисленной группе пациентов с разной формой широких эктопических комплексов в виде блокады ЛНПГ при различной локализации фокуса ЖЭК и с учётом разных структурных изменений сердца.

Конфликт интересов: В.М.Тихоненко - генеральный директор ЗАО «Институт кардиологической техники “Инкарт”».

Цель. Анализ эффективности эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен (УЛВ) изолированно и в комбинации с применением амиодарона в качестве профилактики фибрилляции предсердий (ФП) после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Методы. Моноцентровое проспективное рандомизированное исследование (PULVAB). Исследовано 96 пациентов с ишемической болезнью сердца без анамнеза ФП. Пациентам I группы (n=34) выполнено АКШ по стандартной методике. Во II группе пациентов (n=29) АКШ сочеталось с превентивной РЧА УЛВ, III группа (n=33) - АКШ сочеталось с РЧА и амиодароном. Рандомизация методом конвертов. Оценивались эффективность и безопасность применения биполярной РЧА УЛВ во время АКШ как изолированно, так и в сочетании с амиодароном, течение интраоперационного и послеоперационных периодов.

Результаты. Не было отмечено различий по таким показателям как продолжительность операции (p=0,937), длительность искусственного кровообращения (р=0,377), время окклюзии аорты (p=0,072). Количество шунтов в наблюдаемых группах (АКШ, АКШ-РЧА, АКШ-РЧА-амиодарон) не отличалось статистически - 3,17±0,61, 3,10±0,51 и 2,94±0,6 (p=0,121). Не было выявлено достоверных различий во времени, необходимом для выполнения аблации в группах АКШ-РЧА и АКШ-РЧА-амиодарон - 11,7±3,7 и 11,4±6,3 минут, соответственно (p=0,834).

Послеоперационная ФП (ПОФП) чаще всего возникала на 2-4 сутки госпитального периода. Наибольшая частота ПОФП (32,4%) отмечена у пациентов в группе изолированного АКШ. Реже - после сочетания АКШ с РЧА УЛВ - 20,7% (р=0,29). Достоверная разница в частоте ПОФП выявлена между I (АКШ) и III (АКШ-РЧА-амиодарон) группами - 32,4% и 6,1% соответственно (р=0,0065). При сравнении группы II (АКШ-РЧА) и группы III (АКШ-РЧА-амиодарон) различия оказались статистически недостоверными (р=0,086). Возникшие нарушения ритма в большинстве наблюдений были купированы фармакологической кардиоверсией за исключением трех пациентов (по одному в каждой группе). К моменту выписки синусовый ритм сохранялся у 97,1%, 96,5%, 97% в I, II и III группах, соответственно (p>0,05).

Летальных исходов не было отмечено, равно как и раневых осложнений, реопераций, периоперационных инфарктов миокарда и инсультов. Не выявлялось разницы в тяжести и встречаемости почечной и дыхательной недостаточности. При оценке таких параметров, как длительность искусственной вентиляции легких и время ребывания в отделении реанимации, было выявлено достоверное увеличение их значений в группе изолированного АКШ относительно групп АКШ-РЧА и АКШ-РЧА-амиодарон (p<0,05).

Заключение. Полученные в результате пилотного исследования (PULVAB) данные свидетельствуют о том, что превентивная биполярная РЧА УЛВ значимо не усложняет выполнение АКШ, а в сочетании с амиодароном достоверно снижает частоту ПОФП. По итогам исследования отмечена тенденция к уменьшению ПОФП на госпитальном этапе лечения, однако, статистически не подтверждённая. Эффективность изолированного выполнения РЧА при АКШ требует дальнейших исследований с анализом большего объема наблюдений.

Ограничения исследования. Данное исследование носит одноцентровой характер, что может в некоторой степени снижать ценность полученных результатов.

Цель исследования: комплексная фармакоэкономическая оценка замены варфарина ривароксабаном как представителем класса прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболий при неадекватном контроле международного нормализованного отношения.

Материал и методы исследования: разработана фармакоэкономическая модель, в рамках которой были оценены клинические исходы применения ривароксабана в сравнении с варфарином (при неадекватном контроле международного нормализованного отношения), а также рассчитаны экономические последствия с помощью анализа влияния на бюджет. Учитывались прямые медицинские затраты, включая затраты на медикаментозную терапию, а также расходы на терапию в стационаре и реабилитацию пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями. Кроме того, были смоделированы непрямые затраты, включая потерю внутреннего валового продукта вследствие утраты трудоспособности или смерти больных. Результаты были рассчитаны на общее число пациентов в РФ с неклапанной ФП и высоким риском тромбоэмболий, получающих ривароксабан и варфарин (всего 278175 пациентов). Больные с неклапанной ФП, получающие другие антикоагулянты (130305 пациента), не включались в анализ. Горизонт исследования составил 12 месяцев.

Результаты: в анализируемой популяции пациентов замена варфарина при неадекватном контроле международного нормализированного отношения на ривароксабан позволяет дополнительно предотвратить 3778 случаев инсульта (-33% по сравнению с варфарином), 170 случаев системной ТЭ (-31%), 1977 больших кровотечений (-11%) и 247 случаев инфаркта миокарда (-6%). В целом перевод больных на ривароксабан сокращает число летальных исходов на 30% (2908 случая). Анализ влияния на бюджет показал, что, несмотря на увеличение стоимости лекарственной терапии на 2306,1 млн руб., замена у части пациентов варфарина на ривароксабан позволяет сократить затраты, связанные с лечением осложнений - на 543,0 млн руб., расходы на реабилитацию пациентов - на 461,6 млн руб., затраты на контроль МНО - на 480,3 млн руб., а снижение ВВП из-за потерь трудоспособности и смерти больных - на 2988,5 млн руб. Таким образом, замена у пациентов с плохим контролем международного нормализованного отношения варфарина на ривароксабан, позволяет снизить затраты, связанные с терапией осложнений фибрилляции предсердий и потерями ВВП на 2174,0 млн руб.

Заключение: у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболий при неадекватном контроле международного нормализованного отношения на фоне лечения варфарином его замена на ривароксабан является высокоэффективной как с клинической, так и с экономической точки зрения.

Приводится клиническое наблюдение использования неинвазивного электрофизиологического картирования сердца в дифференциальной и топической диагностике желудочковой тахикардии из области эндокарда выводного отдела правого желудочка c ретроградным вентрикулоатриальным проведением.

Конфликт интересов: М.П.Чмелевский - клинический специалист EP Solutions SA, С.В.Зубарев и М.А.Буданова - консультанты EP Solutions SA.