№ 76 (2014)
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
57-59 108
Аннотация
Приводится случай фиксации предсердного электрода для постоянной электрокардиостимуляции в области фиброзного кольца трикуспидального клапана, приведшей к прогрессированию хронической сердечной недостаточности с регрессом симптоматики после замены электрода.
60-62 79
Аннотация
Приводится клиническое наблюдение замены постоянной эпикардиальной системы электрокардиостимуляции у ребенка 12 лет перенесшего операцию Фонтена, потребовавшей использования сочетанного хирургического доступа.
ЮБИЛЕЙ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А. В. Евтушенко,
В. В. Евтушенко,
Ю. В. Саушкина,
С. М. Минин,
К. А. Петлин,
К. А. Смышляев,
В. Х. Ваизов,
А. М. Гусакова,
Т. Е. Суслова,
Ю. Б. Лишманов,
С. В. Попов
5-10 82
Аннотация
С целью изучения радиочастотной денервации сердца обследовано и прооперировано 32 пациента с приобретёнными пороками клапанов сердца, 13 мужчин и 19 женщин. Средний возраст пациентов составил 60,0±9,4 лет. Стеноз митрального клапана был выявлен у 15 больных, недостаточность митрального клапана - у 13 и стеноз аортального клапана - у 4. По данным теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) 21 пациент был отнесён к III функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности (по NYHA), 11 пациентов - ко II ФК по NYHA, средний ФК ХСН составил 2,3±1,1. Бета-адреноблокаторы (БАБ) получали 29 пациентов (90,6%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретики получали все пациенты, 5 больных (16%) принимали дигоксин. Всем пациентам перед операцией была выполнена коронарография. Симпатический тонус сердца оценивался с помощью сцинтиграфии с '“Ьметайодбензилгуанидином (123!-МИБГ). Оценивали общую симпатическую активность по соотношению «сердце/средостение» («С/Ср») и скорости вымывания индикатора. Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция пороков сердца. В первую группу вошёл 21 пациент с длительно персистирующей ФП. В этой группе коррекция пороков сердца была дополнена радиочастотной (РЧ) фрагментацией предсердий «Лабиринт» с деструкцией параганглионарных нервных сплетений. Во вторую группу вошли 11 пациентов с синусовым ритмом. Им не проводилось РЧ вмешательство. Все пациенты, включенные в исследование, выписаны из клиники. Синусовый ритм восстановился у 19 пациентов (90,5%) 1-й группы, 1 пациентке (4,75%) потребовалась имплантация ЭКС, у 1 пациента (4,75%) сохраняется левопредсердная инцизионная тахикардия. В обеих группах по данным ТШХ снизился класс ХСН: в 1-й группе, в среднем, на 1,2±0,7 ФК NYHA, во 2-й группе - на 1,1±0,2. До операции у пациентов 1-й группы индекс «С/Ср» до операции был достоверно ниже (1,64±0,21 и 1,9±0,27, соответственно, p<0,05), а скорость вымывания индикатора была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (30,21±10,43% и 21,94±15,01%, соответственно, p<0,05). После лечения у пациентов 1-ой группы отмечалось достоверное снижение индекса «С/Ср» по сравнению с дооперационными показателями (1,64±0,21 и 1,42±0,18, соответственно, p<0,05), но отмечалось достоверное увеличение дефекта накопления индикатора (11,1±5,6% и 24,9±7,56%, соответственно, p<0,05). У пациентов второй группы после операции отмечалось только статистически значимое снижение индекса «С/Ср» (1,9±0,27 и 1,63±0,24, p<0,05). После операции были выявлены достоверные межгрупповые различия по скорости вымывания123I-МИБГ (36±13,38% и 25,14±9,96%, соответственно, p<0,05). Также у пациентов первой группы индекс «С/Ср» после вмешательства был достоверно ниже по отношению ко второй группе пациентов (1,42±0,18 и 1,63±0,24, соответственно, p<0,05). При оценке региональной симпатической активности у пациентов первой группы дефект накопления123I-МИБГ был достоверно больше по сравнению со второй группой больных (24,9±7,56% и 13,7±5,81%, соответственно, p<0,05). Таким образом, дефект накопления123I-МИБГ в сердце после воздействия и увеличение скорости вымывания по сравнению с дооперационными данными и контрольной группой, говорят о снижении количества рецепторов к норадреналину, а, следовательно, о снижении общего симпатического тонуса сердца.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ МИОКАРДА ЭНДОКАРДИАЛЬНЫМИ ЭЛЕКТРОДАМИ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
11-16 442
Аннотация
С целью оценки опыт лечения пациентов с перфорацией миокарда и разработки алгоритма ведения пациентов с данным осложнением проанализированы результаты 2145 имплантаций различных устройств. В предсердную позицию имплантировано 1248 электродов, в желудочковую - 2095, в том числе 209 электродов для кардиовертеров дефибрилляторов (ИКД). Применялись эндокардиальные стероидэлюирующие электроды только с активной фиксацией. Предсердный электрод стандартно позиционировался в ушке правого предсердия (ММ), при наличии высоких порогов стимуляции - в свободной стенке. Желудочковый электрод позиционировался в средней или верхней трети межжелудочковой перегородки правого желудочка (ПЖ). апикальная позиция не использовалась. В конце операции выполнялась рентгеноскопия органов грудной клетки с сохранением изображения в электронной истории болезни. На следующие сутки после опреации выполнялись рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. повторная запись ЭКГ. оценка работы ЭКС. Перфорацией миокарда считалось появление гемоперикарда и/или экстракардиальное положение электрода при рентгенографии. При наличии ге-модинамических нарушений выполнялось дренирование полости перикарда по Марфану под рентгенологическим контролем. Дренаж удалялся через 1-2 суток при отсутствии накопления жидкости. Всего зафиксировано 8 перфораций миокарда. Местом перфорации в 3 случаях служило ПП. в 5 случаях -ПЖ. Пять из 8 перфораций миокарда сопровождались развитием гемоперикарда. Из них в 4 случаях выполнялось дренирование полости перикарда. в 1 случае применялась консервативная тактика. Во всех случаях перфорации ПП определялся гемоперикард. При перфорации ПЖ гемоперикард развился только в 2 случаях из 5. Шесть из 8 перфораций миокарда носили острый характер. в 1 случае зарегистрирована подострая перфорация ПЖ (через 3 суток после операции). еще в 1 случае - поздняя перфорация ПЖ (через 6 месяцев после операции). Три перфорации ПЖ протекали без клинических симптомов. выявлены при плановом рентгенологическом исследовании. сопровождались дисфункцией (нарушения восприятия и стимуляции) правожелудочкового электрода. Репозиция электрода потребовалась в 3 случаях. когда имелось экстракардиальное положение электрода с нарушением его работы. при этом 2 случая перфорации ПЖ протекали без гемоперикарда. Во всех случаях перфорации миокарда не было зафиксировано ни одного летального исхода. не потребовалось ни одного открытого оперативного вмешательства. В 4-х случаях имело место критическое расстройство гемодинамики. поэтому было выполнено дренирование перикарда по экстренным показанием с эвакуацией 250-350 мл крови. После этого накопления крови в полости перикарда не отмечалось. В нашей серии наблюдений. из 5 случаев развития гемоперикарда репозиция электрода понадобилась только в одном случае. Во всех случаях динамической рентгенографии было достаточно для определения экстракардиального положения электрода. выполнения компьютерной томографии грудной клетки не потребовалось. Наша тактика лечения перфорации миокарда зависела от клинической ситуации - гемоперикард с нарушениями гемодинамики подлежал дренированию и дальнейшему наблюдению с многократным эхокардиографическим контролем (через 1 час. затем каждые 3 часа). если при рентгенографии не выявлялось явное экстракарди-альное расположение кончика электрода. При наличии гемоперикарда. но стабильных показателях гемодинамики и отсутствии признаков нарастания количества жидкости в полости перикарда. отсутствии нарушения функции электродов применялась консервативная терапия. При острых и подострых перфорациях без гемоперикарда. но сопровождающихся дисфункцией электрода. выполнялась чрезкожная репозиция электрода. при возможности немедленно перейти к открытой операции в случае развития тампонады сердца. Таким образом представленный опыт лечения перфораций миокарда эндокардиальными электродами позволил разработать алгоритм действий. основанный на оценке нарушений гемодинамики при гемоперикарде и наличие или отсутствие экстракардиаль-ного положения дислоцированного электрода.
17-23 164
Аннотация
С целью оценки результатов эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) у пациентов детского возраста с различными нарушениями ритма сердца обследовано 19 пациентов. При отборе пациентов руководствовались реко-мендацями / показаниями к проведению ЭМБ AHA/ACC/ESC. Нарушения ритма сердца были представлены в 14 случаях желудочковыми аритмиями, у 3 детей наблюдались предсердные тахикардии, у одного ребенка был поставлен диагноз синдром слабости сунусового узла, тахи-брадиформа (синусовая брадикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), и в последнем случае - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Показаниями для проведения ЭМБ были длительно существующие, прогрессирующие нарушения ритма сердца; дилатация камер сердца с/без снижения фракции выброса, рефрактерность к антиаритмической терапии. В 16 (84,2%) случаях ЭМБ проводилась во время процедуры РЧА очага эктопии, у 2 (10,5%) детей в ходе имплантации кардиовертера-дефибириллятора (ИКД). В 1 (5,3%) случае ЭМБ была самостоятельной процедурой у пациента с диагнозом: синдром слабости синусового узла, тахи-брадиформа. ЭМБ проводилась с использованием биотома фирмы Cordis, осуществлялся забор от 5 до 8 биоптатов из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Проводилась световая и поляризационная микроскопия биоптатов. Использовался стандартный протокол эндомиокардиальной биопсии. У 19 пациентов было взято 86 биоптатов. Осложнений в ходе процедуры ЭМБ не было ни в одном случае. По данным ЭМБ у 9 (47,4%) детей подтвержден диагноз миокардит, причем в 5 случаях это был активный миокардит, у 2 детей - пограничный и по 1 случаю хронический и разрешившийся миокардит. У двоих детей из этой группы признаки миокардита сочетались с признаки аритмогенной кардиомиопатии / дисплазии правого желудочка (АКДПЖ). Вирусный геном в кардиомиоцитах был подтвержден у 4 детей: в 2 случаях был обнаружен парвовирус В19, и по одному случаю - энтеровирус и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). У 3 (15,8%) детей изменения морфологической картины трактовались, как первичные кардиомиопатии. У 6 (31,5%) пациентов патологических изменений в биоптате обнаружено не было. В 1 (5,3%) случае по техническим причинам оценка морфологических изменений оказалась невозможной. Таким образом, по данным ЭМБ, проведенной в нашей клинике детям с прогрессирующими нарушениями ритма сердца, миокардит был выявлен в 47,4% случаев. Конечно, не стоит игнорировать тот факт, что столь высокий процент нахождения субстрата аритмий связан с серьезным отбором пациентов для этой процедуры и исходно высокой вероятностью наличия миокардита, предположительно латентного его варианта, как причины злокачественного течения нарушений ритма сердца.
24-29 125
Аннотация
С целью сравнения частоты предсердного тромбообразования и появления феномена спонтанного эхоконтрастирования (ФСЭК) у больных фибрилляцией (ФП) и трепетанием предсердий (ТП) на фоне антитромботической терапии (АТТ) и без таковой обследовано 205 больных персистирующей формой неклапанной ФП или ТП продолжительностью более 48 часов, которым для решения вопроса о возможности восстановления синусового ритма была проведена чреспищеводная (ЧП) эхокардиография (ЭхоКГ). Среди обследованных больных было 116 (56,6%) мужчин и 89 (43,4%) женщин в возрасте от 20 до 81 года (медиана - 60,0 лет). У 140 (68,3%) обследованных больных имелась ФП, у 65 (31,7%) - ТП. Идиопатическая форма аритмии была диагностирована у 44 (21,5%) пациентов, у остальных имелись заболевания, потенциально способные стать причиной развития ФП или ТП. ЧП и трансторакальная (ТТ) ЭхоКГ выполнялись на аппарате Vivid E9 (GE, США). При ЧП ЭхоКГ сканирование ушка левого предсердия (УЛП) проводилось из среднепищеводного доступа. При ТТ ЭхоКГ определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, а также максимальные объемы левого (ОЛП) и правого (ОПП) предсердий. При ЧП ЭхоКГ тромб в УЛП был выявлен у 62 (30,2%) пациентов, ФСЭК - у 103 (50,2%), ФСЭК высокой (III-IV) степени - у 37 (18,0%). ФСЭК у больных с тромбом в УЛП отмечался в 82,3% (72,7-91,8), у больных без тромба - в 36,4% (28,5-44,2) случаев, ФСЭК высокой степени выявлялся соответственно в 50,0% (37,6-62,4) и 4,2% (0,9-7,5) случаев (оба p<0,001). Таким образом, ФСЭК и, особенно, ФСЭК высокой степени у больных ФП с тромбом в УЛП выявляется значительно чаще, чем у больных без предсердного тромбообразования. На момент проведения ЧП ЭхоКГ предшествующая кардиоверсии АТТ была проведена 87 (62,1%) больным с ФП и 29 (32,5%) больным с ТП, остальные пациенты антикоагулянтов не получали. Тромбообразование в УЛП у больных, получавших АТТ, отмечено в 27,6% (18,2-37,0) случаев при ФП и в 0,0% (0,0-11,7) случаев при ТП (p<0,01), а у больных, не получавших АТТ, - соответственно в 56,6% (43,3-69,9) и 22,2% (8,6-35,8) случаев (p<0,02). Как следует из представленных данных, на частоту тромбообразования оказывают статистически значимое влияние как АТТ, так и характер аритмии (χ2=25,4; p<0,001), причем влияние аритмии особенно выражено на фоне АТТ, а влияние АТТ - у больных ТП. Двухфакторный дисперсионный анализ показал, что скорость кровотока в УЛП зависит как от наличия тромба (F=226,2; p<0,001), так и от вида аритмии (F=14,2; p<0,01), причем влияние первого фактора значительно более выражено. Кроме тромба в УЛП и характера аритмии, на скорость кровотока в УЛП выраженное влияние оказывает и состояние диастолической функции левого желудочка, при ее нарушении частота тромбообразования возрастает в 6 раз: с 5,5% (1,9-14,9) до 34,4% (22,5-46,3) у больных получающих АТТ, и с 11,9% (5,2-25,0) до 70,2% (57,1-83,3) у больных, такой терапии не получающих. Таким образом, у больных ФП тромбы в УЛП выявляются чаще, чем у больных с ТП, а ВСЭК - с одинаковой частотой. На фоне АТТ тромбообразование в УЛП снижается, а частота ФСЭК не меняется. Независимо от вида аритмии и приема антикоагулянтов, тромбоз УЛП и ФСЭК у больных с нарушением диастолической функции левого желудочка выявляются чаще, чем при ее нормальном состоянии.
ОБЗОРЫ
30-36 104
Аннотация
Рассматриваются причины внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Вольфа-Перкинсона-Уайта, обсуждается целесообразность проведения эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной аблации, в том числе, и у асимптомных пациентов с наличием дополнительных путей проведения
37-40 84
Аннотация
Изложены сведения об истории, диагностических возможностях, технических аспектах и осложнениях эндомиокардиальной биопсии, основанные на опыте разных клиник и мнении экспертов
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
41-50 67
Аннотация
Излагаются основы сердечной ресинхронизирующей терапии, история ее развития, эволюция показаний и современная концепция правильного отбора пациентов для данного метода лечения, возможные пути снижения доли «нереспондеров»
ЛЕКЦИЯ
51-56 59
Аннотация
Рассматриваются возможности современных методов диагностики в выявлении бессимптомной фибрилляции предсердий у больных перенесших ишемический инсульт, их влияние на стратегию предупреждения тромбоэмболических осложнений.
ОТЧЕТЫ
ISSN 1561-8641 (Print)
ISSN 2658-7327 (Online)
ISSN 2658-7327 (Online)