С целью сравнения двузаплатного метода (ДМ) коррекции частичного аномального дренажа (ЧАД) легочных вен (ЛВ) в верхнюю полую вену (ВПВ) и операции Warden (ОВ) с сентября 2013 г. по май 2016 г. обследовано и прооперировано 80 пациентов (по 40 больных в группе). Внутри основных групп пациенты дополнительно подразделялись на две подгруппы. В одной из них операция производилась в условиях стернотомии и кардиоплегии, в другой - в условиях миниинвазивной торакотомии и фибрилляции желудочков. Первичной конечной точкой исследования являлась дисфункция синусового узла (ДСУ). В раннем послеоперационном периоде летальных случаев не было. Средняя длительность пребывания в отделении реанимации составила 1 сутки в обеих группах. Длительность искусственной вентиляции легких в группе ДМ и группе ОВ составили 6 (4; 7) ч. и 5 (3; 6) ч. соответственно и значимо не различались (p=0,13). Признаки ДСУ в виде синусовой брадикардии, смены ритма на нижнепредсердный или узловой статистически значимо чаще наблюдались в 1 группе (27,5%), чем во 2 группе (5%) (p=0,01). Временная электрокардиостимуляция в группе ДМ требовалась значимо чаще, чем в группе ОВ - 17,5% и 2,5% пациентов соответственно (p=0,02). В 2 случаях (5%) у пациентов после ОВ при контрольной эхокардиографии отмечено ускорение кровотока на уровне ВПВ с пиковым градиентом 6 и 7 мм рт. ст. Клинических признаков синдрома ВПВ у этих пациентов не отмечено. Ни в одном случае после ДМ коррекции признаков стенозирования ВПВ или ЛВ не было. Независимым предиктором развития ДСУ явилось применение ДМ коррекции ЧАД ЛВ в ВПВ (ОШ 7,37; 95%ДИ 1,33-40,6; p=0,02). На момент выписки из стационара признаки ДСУ сохранялись у 7 (10%) пациентов из группы ДМ коррекции и у 1 (2,5%) после ОВ. Ни одному пациенту не понадобилась имплантация ЭКС. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, средняя продолжительность госпитализации составила 10 (9; 13) и 11 (9; 12) дней в 1 и 2 группе соответственно и значимо не различалась (p=0,81). Длительность госпитализации не зависела от доступа (p=0,38). Таким образом, хирургическое лечение ЧАДЛВ в ВПВ с применением любой методики имеет благоприятные результаты в отношении выживаемости, и сопровождается малой частотой серьезных осложнений вне зависимости от хирургического доступа. ДСУ возникает статистически значимо чаще при ДМ в непосредственном послеоперационном периоде, однако, протекает относительно благоприятно и склонна к самостоятельному купированию. Значимые стенозы ЛВ и ВПВ не являются проблемой в раннем послеоперационном периоде при коррекции ЧАДЛВ в ВПВ.

С целью оценки эффективности модулирующей сердечные сокращения (МСС) терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) за 2016 год было имплантировано 30 устройств Optimaizer (компания Impulse Dynamics, Германия), в том числе 27 устройств - Optimaizer IVs и 3 - Optimaizer Smart у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Большинство пациентов (87%) страдали ишемической болезнью сердца, из них 17% (5) перенесли стентирование коронарных артерий, 7% (2) - операцию коронарного шунтирования. Пациенты с дилятационной кардиомиопатией составили 10% (3), с постмиокардитическим кардиосклерозом - 3% (1). У 33% (10) больных были ранее установлены ИКД и у 6,7% (2) - ЭКС. Показаниями к имплантации устройств служили: наличие компенсированной ХСН 2-3 функционального класса (ФК) по NYHA, фракция выброса (ФВ) ЛЖ сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) 20-40%, ширина комплекса QRS < 130 мс, основной ритм сердца - синусовый при имплантации устройств Optimaizer IVs и наличие ФП при имплантации Optimaizer Smart. Всем пациентам выполнялись 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, биохимический анализ крови на уровень про-натрийуретического N-концевого пептида (NT-proBNP), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, анкетирование по Миннесотскому опроснику качества жизни (КЖ) больных с ХСН. Средний срок наблюдения за пациентами составил 4±1,4 мес. с имплантированными Optimaizer IVs и 2 месяца с Optimaizer Smart. В 57% (17) случаев потребовалось снижение энергетических параметров в пределах эффективного диапазона в раннем послеоперационном периоде. У 46,7% (14) пациентов через 3 месяца после операции удалось повысить амплитуду стимулов, которые ранее причиняли им дискомфорт. У 27 пациентов с системой МСС ФВ ЛЖ увеличилась в среднем на 8%, КЖ на 11 баллов, снижение NT-proBNP на 488 нг/л, а процент терапевтической стимуляции составил 82±12,1%, при рекомендованном более. У трех пациентов с Optimaizer Smart, несмотря на короткий срок наблюдения так же отмечена положительная динамика в виде незначительного увеличения ФВ ЛЖ и улучшения КЖ. Таким образом, лечение ХСН с помощью имплантируемых устройств МСС позволяет существенно улучшить КЖ и толерантность к физической нагрузке, а также влиять на параметры сократительной функции сердца у этих пациентов. Вместе с тем, необходимо подробное изучение отдаленных результатов и безопасности метода МСС-те-рапии, а также определения четких показаний для получения наибольшей эффективности от имплантации данной системы. Необходимо сравнить клиническую эффективность, частоту осложнений, экономические аспекты МСС терапии, с известными методами лечения, доказано улучшающими КЖ, гемодинамические показатели и выживаемость пациентов с ХСН, снижающими количество госпитализаций. Важно отметить, что среди хирургических методов лечения ХСН, имплантация МСС системы считается малоинвазивным вмешательством, а техника операции принципиально не отличается от имплантации других антиаритмических устройств.

С целью изучения возможности повышения эффективности радиочастотной аблации (РЧА) рецидивного трепетания предсердий (РТП) при помощи интраоперационной визуализации структур кавотрикуспидального перешейка (КТП) методом внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ) обследованы и прооперированы 50 больных. 21 пациенту (группа I) операции были выполнены под контролем ВС ЭхоКГ, 29 (группа II) - под контролем рентгеноскопии. Средний возраст пациентов с рецидивным ТП составил 63,1±6,9 лет, 64,5% из них - мужчины. После операции пациентам проводились суточное мониторирование ЭКГ через 6, 12 и 18 месяцев, регистрация ЭКГ при приступах аритмии. Длительность операции была больше в I группе в среднем на 7,4±1,9 мин. В группе I длительность рентгеноскопии была достоверно меньше (р=0,003) и составила 4,0±1,0 мин. против 6,4±2,5 мин. Достичь критериев двунаправленной блокады проведения через КТП удалось у 90,1% пациентов в группе I и у 86,2% в группе II. В группе I в течение 18 месяцев возник рецидив ТП у одного пациента (4,8%), в группе II - у 5-ти (17,2%). В группе I длина КТП составляла от 18 до 50 мм, в среднем 28±6,4 мм. У 19 больных (90,4%) отмечалось утолщение миокарда в проксимальной части КТП свыше 7 мм, у 16 (76,2%) - в области основания евстахиева клапана более 7 мм, при этом клапан имел конусовидную форму, достигал в длину 14 мм и более. У двоих пациентов (14,3%) визуализировались углубления в дистальной части КТП перед евстахиевым клапаном, глубиной до 7 мм. Таким образом, применение ВС ЭхоКГ является высокоэффективным и безопасным методом визуализации субстрата тахикардии, положениях аблационного катетера во время процедуры, позволяет улучшить результаты катетерной аблации истмус-зависимого ТП, уменьшить нагрузку рентгеновским излучением на пациентов и персонал.

C целью оценки безопасности и эффективности проведения у пациентов превентивной аблации в левом предсердии (ЛП) при коррекции порока митрального клапана (МК), осложненного атриомегалией в проспективное пилотное рандомизированное исследование были включены 40 пациентов. Критерии включения: гемодинамически значимый порок МК, требующий хирургической коррекции, дилатация ЛП не менее 60 мм (по данным эхокардиографии), синусовый ритм и отсутствие документированной фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе. Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение аортального клапана, поражение коронарного русла, требующее вмешательства, отказ от участия в исследовании. Больные были разделены на две группы: основную (n=20) пациенты которой подвергались процедуре хирургической профилактики ФП и контрольную (n=20), в которой выполнялось изолированное вмешательство на МК. Ни по одному из параметров, оцениваемых исходно до операции, не было получено достоверных межгрупповых различий. Аблация выполнялась по ранее описанной методике посредством неорошаемого биполярного радиочастотного электрода-зажима либо криозонда. Радиочастотная аблация производилась по схеме: изоляция правых и левых легочных вен отдельными коллекторами, изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. В случае криоаблации проводилась изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. Ушко ЛП выключалось из кровотока двурядным непрерывным швом. Оценка сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде проводилась на основании 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ, а через 3 месяца и далее после операции использовалось 72-часовое мониторирование. Госпитальной летальности в обеих группах не было. Не было отмечено достоверной межгрупповой разницы ни по характеру, ни по количеству осложнений периоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде отмечено более частое возникновение пароксизмов ФП среди пациентов контрольной группы: 9 (45%) пациентов в сравнении с 3 (15%) пациентами основной группы (p=0,009). По данным анализа кумулятивных показателей развития ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий получено преобладание в контрольной группе (log-rank test, p<0,001). Было показано, что предикторами развития ФП на этапе 12 месячного периода являлись: исходный размер ЛП, возраст, отсутствие превентивной аблации, мужской пол пациента, фракция выброса левого желудочка, исходная митральная регургитация. Таким образом, процедура хирургической профилактики ФП у пациентов с поражением МК и атриомегалией является безопасной. Выполнение профилактической аблации показывает достоверное преимущество в свободе от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий на этапе 12 месячного наблюдения. Профилактическая аблация объясняет меньшую долю ассоциированных с ФП госпитализаций в течение года после вмешательства на митральном клапане. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности процедуры хирургической профилактики ФП.

С целью оценки эффективности и безопасности робот-ассистированной катетерной изоляции легочных вен при интервенционном лечении фибрилляции предсердий обследованы и прооперированы 55 пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей аритмией. С целью оценки эффективности и безопасности робот-ассистированной катетерной изоляции легочных вен (ЛВ) при интервенционном лечении фибрилляции предсердий (ФП) обследовано и прооперировано 55 пациентов в возрасте 35-72 года, медиана (Me) возраста - 59 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 до 216 месяцев, (Me=48 (IQR: 24-72)). Среди больных было 22 женщины (40%) и 33 мужчины (60%), страдающих пароксизмальной (n=43; 78,2%), персистирующей (n=10;18,2%) и длительно персистирующей (n=2; 3,6%) формой ФП. У 5 (9,1%) пациентов с пароксизмальной формой ФП также было выявлено типичное истмусзависимое трепетание предсердий. Перед операцией всем пациентам выполнялась трансторакальная эхокардиография и мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнялись в условиях эндотрахеального наркоза. Пунктировались и катетеризировались центральные вены, проводилась транссептальная катетеризация левого предсердия (ЛП) по J.Ross с последующей системной гепаринизацией. Выполнялась анатомическая реконструкция ЛП и ЛВ с использованием системы Carto 3. Через гемостатический интродьюсер 14F в ЛП проводился телескопический интродьюсер «Artisan», с установленным в него орошаемым электродом-катетером для радиочастотной абляции (РЧА) «Thermocool SF NAV DF». Во время антральной РЧА проводился контроль давления катетера на стенку сердца с помощью технологии IntelliSense. После окончания воздействий циркулярным многополюсным диагностическим катетером Lasso верифицировался двунаправленный блок проведения в области ЛВ. По результатам МСКТ ЛП и ЛВ были выявлены пациенты с различными вариантами их анатомического строения: наличие общего коллектора ЛВ - 23 (41,8%), добавочных ЛВ - 7 (12,7%), сочетанием данных признаков - 7 (12,7%) и их типичным расположением 18 (32,8%). Эффективность лечения в первые 6 месяцев после операции оценена у 49 пациентов и составила 71,4%. Продолжительность операции варьировалась от 90 до 300 минут, Ме продолжительности - 180 мин., Ме времени рентгеноскопии - 32 мин. Выявлены осложнения n=4 (7,26%): кровотечения в полость перикарда n=3 (5,45%), потребовавшие проведения интраоперационного перикардиоцентеза и острое нарушение мозгового кровообращения n=1 (1,81%). Полученные нами результаты сопоставимы с данными ранее опубликованных исследований. Общее количество осложнений наших процедур несколько превышает результаты международного регистра: 7,26% против 4,7%, но сопоставимо с центрами, выполнившими менее 100 процедур. Все осложнения произошли на этапе освоения методики (первые 25 процедур). Таким образом, первый опыт использования роботизированной навигационной системы Sensei X подтвердил результаты зарубежных исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность данного вмешательства. Контроль давления, оказываемого на эндокард, маневренность и устойчивость катетера позволяют эффективно и относительно безопасно выполнять эти операции. При сложных вариантах анатомического строения ЛП и ЛВ использование данной технологии может повысить эффективность и безопасность операции.

Приводятся данные о связи нарушения дыхания во время сна (преимущественно синдрома обструктивного апноэ во время сна) c фибрилляцией предсердий, о его влиянии на прогноз пациентов с данным типом аритмии.

Обсуждается роль эхокардиографии в стратификации риска внезапной сердечной смерти на основании оценки фракции выброса левого желудочка и показателей деформации миокарда.

Приводится клиническое наблюдение пациента 71 года с хронической сердечной недостаточностью и персистентной формой фибрилляции предсердий в лечении которого была применена терапия модуляции сердечной сократимости.

Рассматриваются особенности выполнения радиочастотной катетерной изоляции устьев легочных вен у 58-летнего пациента с персистирующей фибрилляцией предсердий и трехпредсердным сердцем.

Представлен клинический случай синдрома Бругада, диагностированного после внутривенного введения прокаинамида, когда в связи с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий была выполнена катетерная баллонная криоаблация устьев лёгочных вен, а индукция в ходе электрофизиологического исследования фибрилляции желудочков потребовала имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Рассматривается возможность временного прерывания приема пероральных антикоагулянтов в периоперационный период катерной изоляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении процедуры в центрах без экстренной кардиохирургической поддержки.

Рассматриваются результаты рандомизированных исследований и мета-анализов, посвященных оценке эффективности и безопасности антитромботической терапии, проводимой при выполнении радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий.