С целью изучения механической функции левого предсердия (ЛП) и легочных вен (ЛВ) до и непосредственно после выполнения антральной изоляции (АИ) ЛВ трансторакальная (ТТ) и трансэзофагеальная (ТЭ) эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена 17 пациентам в возрасте 57,4±8,3 лет, из них мужчин было 10, женщин - 7. Пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) страдали 5 пациентов, персистирующей - 12. Длительность «аритмического» анамнеза составила 25,2±8,1 месяцев. У 12 пациентов аритмия была расценена как идиопатическая, у 5 - как проявление постинфарктного или постмиокардитического кардиосклероза. Все пациенты до выполнения АИ ЛВ находились на синусовом ритме, и ни у кого по данным ТТ ЭхоКГ не наблюдалось явлений станнинга ЛП. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) сердца проводили на 64-срезовом томографе Somatom Sensation 64 (Siemens). Контрастирование осуществляли путем внутривенного болюсного введения 100 мл рентген-контрастного препарата с содержанием йода 350 мг/мл с помощью автоматического шприца-инжектора в кубитальную вену. Анализ полученных изображений осуществляли на мультимодальной рабочей станции Leonardo (Siemens). ТТ ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере Aloka SSD-5500 ProSound. У большинства пациентов после выполнения АИ ЛВ отмечались изменения трансмитрального кровотока (ТМК), характерные для диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ. Исходно нормальный тип ТМК в 2 из 12 случаев (17%) трансформировался в псевдонормальный и в 10 случаев (83%) - в рестриктивный. При исходной ДД по гипертрофическому типу по окончании процедуры во всех пяти случаях регистрировался рестриктивный тип ТМК. Между тем, инвазивно измеренное конечнодиастолическое давление ЛЖ после АИ ЛВ осталось неизменным (8,2±2,3 и 8,3±2,2 мм рт.ст., соответственно), следовательно, такая динамика ТМК связана с изменениями механической функции самого ЛП, а не ДД ЛЖ. При оценке кровотока в ЛВ было выявлено, что их изоляция приводит к уменьшению пиковой скорости как антероградных, так и ретроградной фаз. Из изложенного следует, что после выполнения АИ ЛВ происходит ухудшение резервуарной функции ЛП. При этом не изменяется сократимость ушка. Механическая функция ЛП и муфт ЛВ была изучена при помощи ТЭ ЭхоКГ и непрерывной прямой (инвазивной) манометрии в полостях ЛП, ЛЖ, а также в баллоне, раздуваемом на уровне муфт ЛВ. Баллон с мягкоэластическими свойствами раздувался контрастом до такой степени, чтобы полностью окклюзировать соответствующую ЛВ, при этом не растягивая ее муфту. Все измерения выполнялись до и после проведения АИ ЛВ. Пики повышения давления в баллоне не полностью совпадали с пиками Е и А ТМК. В момент пассивной релаксации ЛП муфты ЛВ сокращались. Высокое давление в ЛП и в баллоне достигалось также в момент активной систолы предсердий, следовательно, в этот момент муфта ЛВ также сокращалась. После выполнения АИ ЛВ происходило демпфирование кривой давления в баллоне, что, по-видимому, свидетельствует об исчезновении активной механической функции муфт ЛВ. При проведении МСКТ колебания диаметров ЛВ также существенно снижалось. Таким образом после выполнения АИ ЛВ происходит ухудшение резервуарной функции ЛП. При этом не изменяется сократимость ушка. Одним из главных механизмов, который также участвует в этом, является изменение гемодинамики в ЛВ вследствие нарушения сократимости их муфт.

С целью оценки безопасности и эффективности аблации ганглионарных сплетений (ГС) и зон сложных фракционированных предсердных электрограмм (СФПЭ), выявляемых с помощью высокочастотной стимуляции, ВЧС у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) в исследование было включено 84 пациента в возрасте 59±7 лет. Участки аблации определялись как места, где вагусные рефлексы возникали в ответ на ВЧС, проводимую с частотой 20 Гц, амплитудой 15 В и длительностью импульса 10 мс. СФПЭ были определены как фракционированные предсердные электрограммы, состоящие из двух или более отклонений от первоначальных данных, с непрерывным отклонением от пролонгированного активационного комплекса. РЧА выполнялась на каждом участке с положительной вагусной реакцией при ВЧС и дополнительно продолжалась в области СФПЭ. Всем пациентам в конце оперативного вмешательства была выполнена имплантация аппаратов Reveal XT (Medtronic Inc.) по стандартной методике для непрерывно анализа сердечного ритма. Во время периода наблюдения, ни один из пациентов не принимал ААП или β-блокаторы. Устойчивая ФП была индуцирована ВЧС у всех пациентов. Среднее количество ВЧС для каждого пациента составило 41±7. Среднее количество радиочастотных аппликаций для полного устранения вагусного ответа составило 5,4±2,5 на каждую выявленную область. Дополнительно было выполнено 8,7±5,2 радиочастотных аппликаций на каждую область СФПЭ. В общей сложности, было выполнено 68,2±9,4 радиочастотных воздействий. Во время периода наблюдения рецидивы ФП (процент ФП>0,5%) были зарегистрированы у 24 из 84 пациентов (28,6%). Таким образом, расширенная аблация ГС может быть безопасно выполнена и обеспечивает сохранение синусового ритма у большинства пациентов с пароксизмальной ФП в течение 12-месячного наблюдения. Эффективность процедуры может быть связана с более обширной степенью вегетативной денервации.

С целью оценки влияния одномоментной денервации почечных артерий (ДПА) в сочетании с циркулярной изоляцией (ЦИ) легочных вен (ЛВ) на течение фибрилляции предсердий (ФП) и артериальной гипертензии (АГ) обследованы 35 пациентов (18 пациентов с ИУЛВ и 17 пациентов с ИУЛВ + ДПА). Всем пациентам была выполнена полная электрическая ИУЛВ без создания как-либо дополнительных линейных воздействий. Всем пациентам, рандомизированным в группу ИУЛВ + ДПА была выполнена двухсторонняя ДПА сразу после процедуры циркулярной изоляции ЛВ. Объёмная 3D реконструкция аорты и почечных артерий была выполнена с использованием навигационной системы и катетера, используемых для изоляции ЛВ. Доступ осуществлялся через бедренную артерию. Картирование и ДПА проводились с использованием седации пропофолом. Радиочастотное воздействие мощностью 8-10 Вт осуществлялось по спирали от дистальной части почечной артерии (от бифуркации) к устью. Продолжительность каждого воздействия составила 2 минуты. Максимальное количество воздействий не превышало 6 и каждое воздействие выполнялось на расстоянии более 5 мм друг от друга в продольно-вращательном направлении. Воздействия проводились в почечных артериях с обеих сторон. Полная ИУЛВ была успешно достигнута у всех 35 пациентов (100%). ДПА была успешно выполнена у всех 17 пациентов второй группы. При этом отмечалось исчезновение повышения АД в ответ на высокочастотную стимуляцию после аблации. Общее количество воздействий в каждой почечной артерии составило 4,4± 0,8 (от 4 до 6, медиана 4). Средняя продолжительность процедуры составила 152±29 минуты для группы с ИУЛВ и 194±39 минуты для группы с ИУЛВ + ДПА (в том числе 32±8 минуты для ДПА; р=0,17). Среднее время рентгеноскопии составило 22±17 минут для группы с ИЛВ и 29±12 минут для группы с ИЛВ + ДПА (включая 9±2 минуты для ДПА; р=0,22). Не было выявлено ни одного случая стеноза почечных артерий у пациентов, которым выполнялась ДПА по результатам магнитно-резонансной томографии через 6 месяцев после оперативного вмешательства. У всех пациентов, которым была выполнена денервация почечных артерий, скорость клубочковой фильтрации не изменилась по сравнению с дооперационными значениями и составила 77,0 ± 6,2 и 82 ±4,7 мл/мин/1*73м² (p=0,42). Через 12 месяцев после оперативного лечения у 12 (70,6%) из 17 пациентов в группе 2 отсутствовали аритмические эпизоды. В группе изоляции ЛВ только 6 (33,4%) из 18 пациентов не имели пароксизмов ФП (р=0,01). Все 17 пациентов из группы 2 показали снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. после процедуры ДПА. Таким образом дополнительная ДПА оказала положительное влияние на поддержание синусового ритма у пациентов с ФП и резистентной АГ, которым проводилась ИУЛВ. ДПА привела к значимому, устойчивому снижению систолического и диастолического давления в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства.

С целью изучения полиморфизма - 455G>A гена β-цепи фибриногена в семьях больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) обследовано 43 пробанда с хронической ФП и ОНМК в анамнезе (25 женщин и 18 мужчин) и 56 их родственников 1, 2 и 3 степени родства (39 женщин и 17 мужчин), а также контрольная группа, состоящая из 153 человек без сердечнососудистой патологии (82 женщины и 71 мужчины). Средний возраст больных ОНМК составил 63,7±18,86 лет (от 45 до 85), их родственников - 53,6±16,8 лет (от 12 до 73 лет), контрольной группы - 52,4±16,4 года (от 45 до 69 лет). Всем обследуемым проводился сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, электрокардиография, эхокардиоскопия. Полиморфизм генов тестировали с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Наблюдалось достоверное преобладание гомозиготного генотипа АА у больных ФП с ОНМК при сравнении с данными контрольной группы, соответственно 11,6% и 2,6% (р=0,037). Тенденция к преобладанию этого генотипа наблюдалась и у родственников больных ФП с ОНМК (8,9% и 2,6%, р=0,108). Встречаемость генотипа АА у пробандов с ФП и ОНМК и их здоровых родственников не различалась (11,6% и 8,9%, р=0,916). У больных ФП с ОНМК наблюдалось достоверное преобладание аллеля А при сравнении с лицами контрольной группы соответственно (32,6% и 19,6%, р=0,017). Среди родственников больных ФП с ОНМК также наблюдается преобладание этого аллеля по сравнению с лицами контрольной группы (30,4% и 19,6%, р=0,028). Таким образом, учитывая полученные результаты, выявлена ассоциация генотипа АА и аллеля А с развитием ОНМК в семьях больных ФП с ОНМК.

С целью изучения морфологических и морфометрических особенностей правого предсердия (ПП) и строения пучка Бахмана (ПБ) применительно к технике имплантации электрода для проведения предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС)исследованы 84 препарата сердца, взятых от 49 мужских и 35 женских трупов, в возрасте от 34 до 75 лет. Использовали морфометрию камер сердца и его отдельных структур; макро- и микропрепарирование; диафаноскопию препаратов; инъекцию бихромной полимерной композиции с последующей коррозией мягких тканей; методы полимерного бальзамирования. Оценивали непосредственно размеры сердца и его камер, размеры структур ПП, а также морфометрические показатели ПП, влияющие на позиционирование эндокардиального электрода во время имплантации ЭКС. Регистрировали передне-задний размер сердца (длинник), верхне-нижний размер сердца на уровне трикуспидального клапана (ТК), верхне-нижний размер ПП, поперечный размер ПП, верхне-нижний и поперечный размеры ЛП, основание ушка ПП, диаметр верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), овальное окно (кранио-каудальная и передне-задняя оси), диаметр коронарного синуса (КС), расстояние от латерального края ВПВ до верхушки ушка ПП, расстояние от латерального края ВПВ до области пучка Бахмана (ПБ), расстояние от области ПБ до вершины треугольника Коха, от верхушки ушка ПП до вершины треугольника Коха, от переднего края овального окна до области ПБ, средняя толщина миокарда в области ушка ПП и ПБ. Передне-задний размер сердца (длинник) составил 159,9±6,5 (140-173) мм, верхне-нижний размер сердца на уровне трикуспидального клапана - 93,9±3,3 (86-102) мм, верхне-нижний размер ПП - 49,3±2,6 (43-57) мм, поперечный размер ПП - 40,6±2,5 (35-50) мм, верхне-нижний размер ЛП - 39,3±2,7 (34-46) мм и поперечный размер ЛП - 42,1±3,1 (35-51) мм. Средний диаметр ВПВ составил 18,2±1,5 (14,6-21,7) мм. При этом диаметр НПВ был в среднем на 3,1 мм больше, чем ВПВ и составил 21,3±1,3 (17,8-24,8) мм. Диаметр овальной ямки (ОЯ) по верхненижней оси был 23,7±2,6 (18-31) мм, по передне-задней оси - 22,6±3,0 (16-30) мм. Расстояние от верхне-переднего края ОЯ до области ПБ в среднем ровнялось 16,6±2,3 мм. Дистанция, которую проходит волна возбуждения от области ПБ до компактной части АВ узла, была в среднем на 17,9 мм меньше, чем от ушка ПП (40,6±4,6 мм и 58,5±2,8 мм соответственно, p<0,001). Толщина ПБ составила в среднем 5,1±0,7 мм, а ширина - 15,3±3,1 мм. Толщина стенки предсердия в области ПБ (от 2,2±0,5 до 3,7±0,7 мм) была больше, чем в ушке ПП (от 1,6±0,3 до 3,5±0,7 мм)..Таким образом позиционирование электрода в область ПБ, в отличие от имплантации в ушко ПП, является более обоснованным с морфологической точки зрения.

С целью изучения эффективности радиочастотной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), оценки свободы от аритмии в отдаленном периоде, проаритмогенных эффектов и качества жизни (КЖ) пациентов после операции обследовано и прооперировано 95 пациентов, мужчин 74 (78%), средний возраст 62,8±8,8 лет. В первую группу включен 31 пациент, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен (РИ УЛВ ); во вторую -30 пациентов, которым выполнялась радиочастотная процедура лабиринт (РПЛ); в третью - 34 пациента, которым выполнялась только операция АКШ. По данным эхокардиографии фракция выброса менее 35% была выявлена у 8 пациентов, умеренная митральная недостаточность - у 22 пациентов, наличие аневризмы ЛЖ - у 9 пациентов. РИ УЛВ включала в себя нанесение аблационных линий на единые коллекторы УЛВ. РПЛ включала изоляцию УЛВ, резекцию ушка левого предсердия (ЛП), а также создание аблационных линий из отсеченного ушка ЛП к левым верхней и нижней ЛВ и к фиброзному кольцу митрального клапана и по крыше ЛП. Для непрерывного длительного мониторинга ЭКГ в отдаленном послеоперационном периоде мы использовали имплантируемые устройства Reveal XT. Операции АКШ в сочетании с различными вариантами аблации ФП проходили в стандартном режиме без каких-либо технических сложностей. Во время нанесения аблационных линий не замечено никаких технических сложностей, связанных с позиционированием бранш. В раннем послеоперационном периоде все пациенты после выполнения аблации ФП получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию для профилактики ятрогенных аритмий. Достоверной разницы во времени пребывания пациентов трех групп в палате реанимации не получено, не наблюдалось различий между основными и контрольной группами, как по характеру послеоперационного течения, так и частоте развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. При выписке синусовый ритм (СР) регистрировался у всех пациентов из первой и контрольной группы, при этом по одному пациенту в каждой из этих групп имел ритм ЭКС, который был планово имплантирован во время операции. В отдаленные сроки после операции в первой группе СР имели 26 из 30 обследованных пациентов, что составляет 86,7%. Во второй группе через 1 год после операции 28 из 29 наблюдавшихся пациентов имели СР, что составляет 96,5%. В контрольной группе через один год наблюдения только 18 из 34 пациентов имели СР, т.е. свобода от ФП в данной группе составила 53%. Таким образом РЧА персистирующей ФП во время операции АКШ является высокоэффективным и безопасным методом лечения ФП. РИ УЛВ во время АКШ позволяет восстановить СР на у 100% больных, РПЛ - у 96,7% больных. РПЛ обладает более низким проаритмогенным эффектом по сравнению с РИ УЛВ. Эффективное устранение ФП во время АКШ улучшает КЖ пациентов по всем шкалам опросника SF-36. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма обеспечивают высокую эффективность в выявлении пароксизмов ФП, позволяют своевременно корригировать и отменять антиаритмическую и антикоагулянтную терапию. РИ УЛВ во время АКШ позволяет сохранить СР в отдаленном периоде у 80% пациентов с персистирующей ФП, РПЛ - у 86,2%, изолированное АКШ - у 44,1%.

С целью сравнения отдаленных результатов выживаемости пациентов с умеренной и выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), получивших сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), в зависимости от продолжительности комплекса QRS обследованы 122 пациента Первую группу составили лица с продолжительностью QRS <120 мс - 43 человека, 41 мужчина (средний возраст 53±1,4 года); во вторую группу вошли пациенты, у которых длительность QRS была >120 мс - 79 человек (68 мужчин, средний возраст 56±1,2 года). Общий период наблюдения составил до 80 месяцев, средний период - 24±1,7 месяца. Информацию о выживаемости пациентов за весь период наблюдения удалось получить у 36 человек (84%) в первой группе и у 60 человек (76%) во второй группе. За период наблюдения до 43 месяцев, у больных с «узким» комплексом QRS выживаемость была достоверно выше, в сравнении с пациентами с «широким» QRS (76% против 51%; р=0,03). Затем кривые перекрещивались, и на конец периода наблюдения достоверных статистических различий в выживаемости между группами получено не было (42% против 66%; р=0,13). За весь период наблюдения, среди больных с «узким» комплексом QRS умерло 7 человек (16%), из них 5 человек (12%) умерло при наблюдении в первые 43 месяца. В группе с «широким» комплексом QRS умерло 19 человек (24%), причем вся летальность приходилась на период наблюдения до 43 месяцев. Проведенный мультивариантный анализ показал, что фибрилляция предсердий (ФП) значительно ухудшает прогноз пациентов с ХСН, а проведение радиочастотной аблации (РЧА) таким больным, напротив, приводит к улучшению выживаемости. Риск смерти больных с ФП был выше примерно в 3 раза, а риск смерти пациентов без РЧА был выше примерно в 12 раз. Ширина комплекса QRS и стенокардия влияния на выживаемость не продемонстрировали. Таким образом в реальной клинической практике при проведении СРТ отмечалась лучшая выживаемость больных с «узким» QRS в течение примерно первых трех лет наблюдения. В дальнейшем эта разница нивелируется, и при более отдаленном наблюдении, статистически значимого различия в общей смертности между группами с «узким» и «широким» QRS не наблюдалось. Данные мультивариантного анализа свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи длительности QRS и выживаемости у больных при отдаленном наблюдении после проведения СРТ.

С целью оценки доли фибрилляции предсердий (ФП) с помощью имплантируемого аппарата длительного мониторирования (ИКМ) сердечного ритма в течение первых месяцев послеоперационного периода и выявление ее взаимосвязи с поздними рецидивами в ретроспективное исследование были включены 642 пациента в возрасте 56±7,6 лет (478 мужчин) с симптоматической ФП, резистентной к антиаритмической терапии. Радиочастотная изоляция правых и левых ЛВ (ИЛВ) проводилась отдельными коллекторами, орошаемом электродом. Блок входа и выхода были подтверждены стимуляционно или с помощью катетера Lasso. Аппарат Reveal XT (Medtronic) имплантировали между 3-м и 4-м ребром параллельно грудине на расстоянии 1 см от неё. Пациенты с процентом ФП не более 0,5% по данным ИКМ считались респондерами, а пациенты с ФП% более 0,5% были классифицированы как нереспондеры. После первой процедуры аблации 417 (65%) из 642 пациентов оказались респондерами в конце 12 месячного периода наблюдения. По данным ROC-кривой проведено разделение пациентов с отсутствием и наличием рецидивов ФП на основании процента ФП по данным ИКМ в течение первых 2 месяцев после аблации. Данная кривая показала специфичность равную 85% и чувствительность равную 90%. Соответствующий порог процента ФП по данным ИКМ в течение первых 2 месяцев после аблации, выявляющий пациентов с риском поздних рецидивов ФП, составил 4,5%, что соответствует общей продолжительности ФП равной 65,9 часа (2,75 дней). Положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 78,7% и 93,9%, соответственно. Большинство пациентов с процентом ФП >4,5% также имели длительные эпизоды аритмии, превышающие более 20 часов / день в течение более 2 последовательных дней во время первых двух месяцев послеоперационного периода. В группе пациентов с персистирующей формой ФП, процент ФП равный 4,5% показал 91% специфичности, что соответствует 100% чувствительности. Все 48 пациентов с персистирующей формой ФП и процентом ФП<4,5% были респондерами (P<0,001). Таким образом, процент ФП, полученный по данным ИКМ в течение «слепого» периода, может прогнозировать отдаленную эффективность оперативного лечения. Процент ФП более 4,5 в течение первых двух месяцев после операции может применяться для отбора пациентов на повторное оперативное вмешательство или назначение медикаментозной терапии.

Приводятся результаты эндокардиального электрофизиологического исследования пациента К., страдающего приступами сердцебиения, в ходе которого было выявлено наличие двойных потенциалов пучка Гиса.

Приводится клиническое наблюдение пациентки с сочетанием реципрокных атриовентрикулярных тахикардий, потребовавших проведения повторных чреспищеводных и эндокардиальных электрофизиологических исследований и радиочастотных катетерных аблаций, и синдрома постуральной ортостатической тахикардии.

Рассматривается клинический случай больной c псевдо-синдромом электрокардиостимулятора, обусловленным выраженной атриовентрикулярной блокадой I степени и тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии.

Приводится клиническое наблюдение пациентки 63 лет, у которой имплантация постоянного электрокардиостимулятора осложнилась наружной лимфореей

Приводятся клинические примеры больных с фибрилляцией предсердий, осложненной амиодарон- индуцированным тиреотоксикозом, излагаются современные подходы к ведению таких пациентов.