Целью экспериментального исследования являлось изучение эффектов стереотаксической радиоаблации различной дозы на миокард предсердий, желудочков и атриовентрикулярное (АВ) соединение в отдаленном периоде (до 6 месяцев); а также оценка коллатерального повреждения при радиоаблации.

Методы исследования. Исследование выполнено на 4 домашних свиньях. Возраст животных составил 1012 недель, средний вес 30±2,7 кг. Животные были разделены на группы по зонам предполагаемого лучевого воздействия: 1 животное АВ узел (доза 35 Гр), 2 животное АВ-узел и верхушка левого желудочка (ЛЖ) (доза 40/35 Гр, соответственно), 3-е устья легочных вен (ЛВ) и левое предсердие (доза 30 Гр), 4-е АВ узел и свободная стенка ЛЖ (доза 45/40 Гр, соответственно). Под внутривенной седацией с аппаратным контролем гемодинамики выполнялась компьютерная томография сердца с контрастированием для оценки степени смещения камер сердца за один дыхательный и сердечный циклы и оценки анатомии камер сердца и смежных органов. Выделение зон воздействия проводилось в 3-х проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной. Для электрофизиологического (ЭФ) контроля животным имплантировались петлевые регистраторы. Среднее время облучения составило 11±7 минут. Срок отдаленного наблюдения составлял 6 месяцев с последующим проведением морфологического исследования аутопсийного материала.

Результаты. Средний период наблюдения после эксперимента составил 134,75±77,34 суток. ЭФ эффект был достигнут при воздействии в область АВ-узла в виде развития преходящей АВ-блокады 3 ст. (2 животное 40 Гр на 108 сутки наблюдения) и полной АВ-блокады с асистолией (4 животное 45 Гр на 21 сутки наблюдения). При воздействии на ЛВ и ЛЖ нарушений ритма сердца не зафиксировано. При макрои микроскопическом исследовании отмечались заметные изменения в области воздействия, имеющие четкие, но не ровные границы зоны повреждения, не выходящие за пределы запланированных (конформное воздействие с высокой степенью прецизионности). Отмечался трансмуральный характер изменений: массивные поля фиброзной ткани различной степени зрелости (с преобладанием субэпикардиального повреждения) с очаговыми кровоизлияниями различной давности и грануляциями, окруженными кардиомиоцитами с коагуляцией и вакуолизацией цитоплазмы.

Заключение. Применение данной технологии для лечения тахиаритмий имеет высокие перспективы в современной аритмологии в качестве альтернативного метода аблации

Цель исследования. Сравнение протоколов контрастного усиления при компьютерной томографии (КТ) для определения оптимальной методики контрастирования полостей сердца и оценка ее влияния на результаты неинвазивного поверхностного картирования.

Материалы и методы. В исследование включены 93 пациента с аритмиями, которым планировалась катетерная аблация источников аритмии. Для топической диагностики на дооперационном этапе выполняли неинвазивное поверхностное картирование, включающее многоканальную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) и КТ камер сердца с внутривенным контрастным усилением (КУ). Использовали 3 варианта КУ: 1 группа монофазное (50 пациентов); 2 группа сплит-болюс (18 пациентов), 3 группа с введением предварительного болюса (25 пациентов). Оценку контрастирования проводили качественно и количественно (измерение плотности содержимого камер, расчет вентрикуло-миокардиального отношения контрастирования VM-LV и VM-RV для левого и правого желудочков, соответственно). Совмещение ЭКГ и КТ данных проводилось полуавтоматически на диагностическом комплексе «Амикард 01К».

Результаты. Вне зависимости от методики КУ отмечалось достаточное и гомогенное контрастирование только левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ) (средняя плотность крови в ЛП более 278 HU, ЛЖ более 250 HU, VM-LV более 0,582). При использовании монофазного протокола контрастирование правых отделов было недостаточным, в большинстве случаев средняя плотность контрастированной крови в просвете правых отделов была ниже 200 HU, VM-RV 0,256. Контрастное усиление по методике сплит-болюс за счет удлинения времени введения позволило улучшить визуализацию правых отделов (плотность в правом предсердии (ПП) 258 HU, ПЖ 227 HU, VM-RV 0,541), однако сохранялась гетерогенность полости ПП за счет артефактов от верхней половой вены (ПВ) и притока неконтрастированной крови из нижней ПВ. Введение предварительного болюса привело к улучшению контрастности между миокардом ПП и кровью за счет рециркуляции контрастированной крови и поступления ее в нижней ПВ (плотность 294 HU). Качество контрастирования правого желудочка было сходным с показателями 2 группы (плотность 264 HU, VM-RV 0,565).

Заключение. Использование технологии контрастирования сплит-болюс и технологии с введением предварительного болюса улучшает визуализацию правых отделов сердца, поддерживая высокий уровень контрастирования левых отделов. При необходимости точной дифференцировки внутренних контуров правого предсердия предпочтительно использование предварительного болюса.

Цель. Известно, что измерение артериального давления (АД) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) затруднено в силу большого разброса показателей при его повторных определениях. Новый метод точного определения АД на каждом ударе сердца «beat to beat» может быть использован при подборе гипотензивной терапии, но, кроме того, предоставляет дополнительные возможности для оценки особенностей гемодинамики при хронической ФП.

Материал и методы. В исследование было включено 60 пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии (основной диагноз), из них 30 с синусовым ритмом и 30 с хронической неклапанной ФП. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у всех больных с ФП соответствовала рекомендуемой при фракции выброса левого желудочка >40%. У каждого из пациентов методом «beat to beat» определялось систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД) и пульсовое АД (ПАД) на каждом ударе сердца в течение 15 минут с использованием системы «Кардиотехника-САКР» (НАО «Инкарт», Санкт-Петербург).

Результаты. У пациентов с синусовым ритмом небольшим колебаниям RR-интервалов соответствуют такие же небольшие колебания САД, ДАД и ПАД. Более существенным колебаниям RR-интервалов, характерным для ФП, соответствуют более значительные колебания САД, ДАД и ПАД. «Нормальным» значениям САД ≥0,9 (среднее значение САД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 754±58 мс, «заметным» отклонениям (<0,9) 619±66 мс, «выраженным» отклонениям (<0,8) 527±86 мс, «сильным» отклонениям (<0,7) 489±38 мс. «Нормальным» значениям ДАД ≤1,1 (среднее значение ДАД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 758±63 мс, «заметным» отклонениям (>1,1) 587±38 мс, «выраженным» отклонениям (>1,15) 566±38 мс, «сильным» отклонениям (>1,2) 539±41 мс. «Нормальным» значениям ПАД ≥0,75 (среднее значение ПАД у каждого пациента принято за 1,0) соответствовала средняя продолжительность RR-интервалов 770±58 мс, «заметным» отклонениям (<0,75) 561±40 мс, «выраженным» отклонениям (<0,5) 520±33 мс, «сильным» отклонениям (<0,25) 510±52 мс. Удельный вес определенных по ПАД недостаточно эффективных сердечных сокращений, т.е. таких, отличия которых от средних значений показателей являются «заметными», «выраженными» или «сильными», составил 16,4±5,1%. При этом выявлены существенные индивидуальные колебания в количестве недостаточно эффективных сердечных сокращений: от 5,9% до 25,7%. Средняя продолжительность диапазона RR-интервалов, в рамках которого снижение ПАД было «заметным», составила 147±26 мс. Однако индивидуальные колебания этого диапазона также были весьма значительны: от 55 мс до 235 мс.

Выводы. Метод определения АД «beat to beat» отличается высокой точностью измерения. Определение не только средних цифр САД и ДАД, но и их колебаний, которые при нерегулярном ритме весьма существенны, может помочь при подборе оптимальной индивидуальной гипотензивной терапии. В исследовании показано, что по мере укорочения RR-интервалов увеличивалось количество гемодинамически недостаточно эффективных сердечных сокращений, что проявлялось уменьшением САД, увеличением ДАД и, соответственно, уменьшением ПАД. Однако эта общая закономерность маскирует индивидуальные различия в структуре ритма при ФП. Метод способен помочь при хронической ФП определить оптимальную ЧСС для каждого конкретного пациента.

Цель исследования. Определить роль распространенности зон низкоамплитудной активности в возникновении рецидива аритмии после интервенционного лечения фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы исследования. Всего включено в исследование 38 пациентов с пароксизмальной (52,6%) и персистирующей (47,4%) ФП, которым выполнено интервенционное лечение ФП с использованием высокоплотного электроанатомического картирования (не менее 10000 EGM точек), все пациенты сравнимы по клинико-демографическим показателям. Анализ электроанатомических карт левого предсердия (ЛП) проводился после завершения процедуры аблации. Оценка низковольтажных зон проводилась вручную с измерением их площади. Далее проводилось суммирование площади всех областей низкоамплитудной активности, затем полученную величину выражали как процент от общей площади поверхности ЛП.

Результаты. Средний срок наблюдения 12,8±3,2 месяцев. По результатам анализа данных эндокардиального картирования все пациенты были разделены на 2 группы согласно распространенности областей низковольтажной активности в ЛП. В первую группу были включены пациенты с площадью зон низкоамплитудной активности менее 5% от общей площади ЛП, во вторую с площадью зон низкоамплитудной активности более 5% от общей площади ЛП. У пациентов первой группы был значительно меньший объем ЛП по сравнению с пациентами из второй группы, со средними значениями 119,87±16,35 мл и 154,57±33,23 мл соответственно (p=0,007). В первой группе пациентов у одного зафиксирован рецидив ФП после катетерного лечения, во второй группе у 5 пациентов.

Заключение. Распространенные зоны низкоамплитудной активности в левом предсердии, обнаруженные при высокоплотном электроанатомическом картировании перед процедурой катетерного лечения фибрилляции предсердий, являются предиктором рецидивирования аритмии после интервенционного лечения.

Цель. Изучение изменений вариабельности ритма сердца (ВРС) с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) в течение 1 года после катетерной криоаблации (КБА) у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), а также сравнение параметров ВРС в группах больных с эффективной КБА и рецидивами ФП в течение 12 месяцев после аблации.

Методы исследования. В проспективное исследование были включены пациенты с пароксизмальной ФП, которым была выполнена КБА. Кроме стандартных предоперационных методов обследования пациентам было выполнено ХМ-ЭКГ на фоне полной отмены всех антиаритмических препаратов (ААП) с оценкой ВРС. После выполнения КБА пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. На контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев пациентам выполнялось ХМ-ЭКГ на фоне отмены ААП с оценкой изменений ВРС.

Результаты. Всего в исследование было включено 80 пациентов. Суммарная эффективность составила 71,3%. Анализ ВРС был выполнен у 55 пациентов. Средний возраст составил 61 год, 65,5% мужчины, всего 97,7% легочных вен было изолировано. Через 1 год наблюдения параметры ВРС (SDNN, RMSSD, ln HF, ln LF, LF/HF), а также показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) значимо отличались от исходных (p<0,05). В группе пациентов без рецидивов ФП показатель ln LF был значимо выше на 3, 6 и 12 месяц (p<0,05), показатель минимальной ЧСС был выше на 3 месяц в группе пациентов с рецидивами ФП (p=0,033). По данным многофакторного анализа рецидив ФП в первые 3 месяца после КБА был предиктором рецидива ФП (ОР 7,44, 95% ДИ 2,19-25,25, р=0,001).

Заключение. Выполнение КБА приводит к значимым изменениям параметров ВРС, отражающих смещение вагосимпатического баланса автономной нервной системы, которые сохраняются как минимум в течение года. Степень выраженности этих изменений не разделяет пациентов по риску рецидива ФП. Ранний рецидив ФП (в первые 3 месяца) является независимым фактором риска рецидива ФП в отдаленном периоде после КБА.

Цель исследования. Изучить характеристику повреждения при лазерной катетерной аблации миокарда на эксплантированном сердце (ex vivo) и у экспериментальных крупных животных (in vivo).

Материал и методы. Ex vivo лазерные аппликации наносились мощностью от 15 до 30 Вт в левом и правом желудочках продолжительностью 5-50 с. Сразу после лазерной аблации препарат был обследован для определения характеристик повреждения миокарда в точках аппликации. В экспериментальное исследование были включены 7 овец. Лазерные аппликации наносились под флюороскопическим контролем в правом предсердии мощностью 10, 15 и 20 Вт, длительностью от 10 до 25 с; в правом желудочке мощностью 20, 25 и 30 Вт длительностью 10 до 40 с; и в левом желудочке, мощность от 20, 25 и 30 Вт, 20-40 с. Животных выводили из эксперимента и проводили макроскопическое исследование лазерных повреждений.

Результаты. Всего было выполнено 27 лазерных аппликаций на сердце ex vivo, все повреждения визуализировались в виде белых пятен на эндокардиальной поверхности миокарда. Максимальная глубина повреждения 9 мм была достигнута при воздействии 20 Вт /50 с, максимальный диаметр повреждения был 6 мм, при использовании 25 Вт /40 с. Минимальный диаметр и глубина и повреждений наблюдались при использовании 30 Вт /5 с, 2х1 мм. На экспериментальных животных было выполнено всего 48 лазерных аппликаций, у одного животного наблюдалось трансмуральное повреждение в правом предсердии при использовании 15 Вт /20 с. У 3 из 7 экспериментальных животных наблюдалось трансмуральное повреждение в правом желудочке при использовании 20 Вт /30 с.; 20 Вт /40 с и 30 Вт /10 с. На левом желудочке трансмуральные повреждения были выявлены y 2 животных, при использовании 15 Вт /20 с и 20 Вт /40 с. В исследовании ex vivo наблюдалась прямая выраженная корреляция между энергией аблации и глубиной (R=0,91) и объемом (R=0,73) повреждения, P<0,05. В экспериментах in vivo такой статистической корреляции не наблюдалось.

Выводы. Лазерные аппликации 15-20 Вт в течение 15-40 с представляются оптимальными для достижения наиболее глубоких, повреждений миокарда предсердий и желудочков. При катетерной лазерной аблации на работающем сердце мы не наблюдали прямой корреляции между энергией аблации и глубиной и объемом поврежденного миокарда.

Оценка качества жизни у больных с нарушениями ритма сердца с помощью опросников все чаще становится предметом клинических исследований. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. В настоящем обзоре представлены основные общие опросники, которые были применены в мировой практике для оценки качества жизни в кардиологии и аритмологии. Рассмотрены специальные опросники, применяемые для уточнения интересующих параметров качества жизни при нарушениях ритма сердца. Особое внимание уделяется оценке данного показателя у больных с желудочковыми аритмиями.

Приводится клиническое наблюдение поздней (относительно клинической манифестации) диагностики классического фенотипа болезни Фабри у пациента c поражением сердца: фенокопия гипертрофической кардиомиопатии, нарушения ритма cердца и проводимости.

Ревишвили Амиран Шотаевич один из основателей интервенционной аритмологии в России, широко известный кардиохирург, выдающийся ученый и организатор медицинской науки.

21 января 2021 года на 76-ом году жизни ушла из жизни Рябыкина Галина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Лаборатории ЭКГ НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова.