Журнал «Вестник аритмологии» - ежеквартальный всероссийский рецензируемый журнал, включенный в список ВАК и каталог подписки Роспечати. «Вестник аритмологии» является официальным журналом Всероссийского общества специалистов по клинической аритмологии, электрофизиологии и электрокардиостимуляции. Главные редакторы журнала академик РАН, доктор медицинских наук, профессор А.Ш.Ревишвили и академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Е.В.Шляхто. Журнал выступает в качестве информационного спонсора и распространяется среди участников Всероссийских съездов аритмологов и Конгрессов «Кардиостим». Реальный тираж журнала «Вестник аритмологии» составляет 3000 экземпляров и его бесплатно получает заведующие крупными кардиологическими отделениями стационаров, медицинских центров и крупных больниц, а также кардиологи, реаниматологи и врачи функциональной диагностики. Электронная полнотекстовая версия журнала расположена на его сайте (vestar.elpub.ru, vestar.ru). Количество скачиваний каждого номера достигает 5000 и планомерно растет. Журнал носит научно-практический характер, в нем практически отсутствуют заказные статьи и статьи «на правах рекламы». Журнал «Вестник аритмологии» является одним из немногих изданий, где авторские права принадлежат авторам статей.
Текущий выпуск
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель. Сравнение эндокардиальной и эпикардиальной левожелудочковой (ЛЖ) стимуляции при помощи синхронизированной с электрокардиограммой (ЭКГ) трехмерной эхокардиографии в режиме реального времени (3Д-ЭхоКГ).
Материал и методы исследования. Экспериментальное интраоперационное исследование, в которое включено 12 пациентов с медикаментозно компенсированной хронической сердечной недостаточностью II-IV класса и фракцией выброса менее 35%, наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса и длительностью комплекса QRS более 150 мс, у которых изучены результаты стимуляции в 88 точках. В рамках имплантации устройства сердечной ресинхронизирующей терапии выполнялась изолированная левожелудочковая стимуляция в сопоставленных под флюорографическим контролем оппозитных точках с помощью эпикардиального квадриполярного электрода, заведенного в ветви коронарного синуса и с помощью эндокардиального временного электрода. Всего получено 44 эндокардиальных и 44 эпикардиальных точек. Средний возраст пациентов составил 68,5 [63;73,5] лет, 83% мужчин (n=10). На этапе включения выполнены 12-канальная ЭКГ, эхокардиография, тест шестиминутной ходьбы. Магнитно-резонансная томография и коронарная ангиография проводились по показаниям. У 50% пациентов была (n=6) хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза, у 50% - неишемического (преимущественно, дилатационная кардиомиопатия). ЭКГ контроль выполнялся с помощью электрофизиологической системы LabSystem Pro EP Recording System (Bard Electrophysiology, США). В каждой точке измеряли длительность стимулированного комплекса QRS, выполняли чреспищеводную трехмерную эхокардиография в режиме реального времени (3Д-ЭхоКГ) с фиксацией и записью материалов для последующей обработки в программных пакетах TomTec и Philips Qlab 3DQ Advanced (Philips Medical Systems, США).
Результаты. Полуколичественные параметрические трехмерные индексы сегментарной экскурсии и сократимости миокарда, полученные с помощью 3Д-ЭхоКГ, такие, как ExcAvg (p<0,001), ExcMax (p=0,001), ExcMin (p<0,001), фракция выброса трехмерной модели левого желудочка, (p=0,003), значимо различались и показывали преимущество эндокардиальной стимуляции. Индекс диссинхронии Tmsv-6SD в точке 2 стимуляции был значимо меньше (р=0,03) при эндокардиальной стимуляции. По аналогичным индексам диссинхронии, но для 16 и 12-сегментной модели (SDI-16, Tmsv-12SD) (при р=0,06) выявлена лишь тенденция к значимому различию. Длительность QRS при эндокардиальной стимуляции составила 190 [179;215] мс и была значимо меньше, чем при эпикардиальной - 218 [197;246] (p=0,0008). Полуколичественные и количественные параметры, полученные с помощью 3Д-ЭхоКГ демонстрируют преимущество эндокардиальной стимуляции с точки зрения улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения степени диссинхронии, уменьшения объемов ЛЖ даже в рамках интраоперационного исследования.
Выводы. Эндокардиальная стимуляция имеет ряд преимуществ, с точки зрения улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения степени механической диссинхронии и объемов ЛЖ, продемонстрированных с помощью 3Д-ЭхоКГ параметров оценки глобальной и сегментарной сократимости, внутрижелудочковой диссинхронии и ЭКГ критериев в рамках интраоперационного исследования. 3Д-ЭхоКГ позволяет более точно и воспроизводимо отражать зону поздней активации миокарда, а методика эндокардиальной ЛЖ стимуляции имеет преимущество с точки зрения большей маневренности позиционирования стимулирующего полюса ЛЖ электрода в целевую зону.
Цель. Изучить ассоциацию уровня тестостерона (TES) и активности оксидативного стресса, верифицированного уровнем миелопероксидазы (МПО), с 10-летней выживаемостью мужчин с сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ).
Материал и методы исследования. 86 мужчин с СРТ (59,0±9,8 года; 66,3% с ишемической болезнью сердца) разделены на 4 группы: 1 (n=19) - TES<медианы (16,4 нмоль/л) + МПО<медианы (32,5 нг/мл); 2 (n=18) - TES<медианы + МПО>медианы; 3 (n=23) - TES>медианы + МПО<медианы; 4 (n=26) - TES>медианы + МПО>медианы. Изучена динамика показателей эхокардиографии (ЭхоКГ), частота желудочковой экстрасистолии, TES в плазме, эстрадиол, прогестерон, дегидроэпиандростерона сульфат, норадреналин, МПО, NT-proBNP, матриксная металлопротеиназа, тканевой ингибитор металлопротеиназ. Прогностический уровень NT-proBNP оценен с помощью ROC-анализа, 10-летняя выживаемость методом Каплана-Майера, ассоциированные с ней факторы регрессией Кокса.
Результаты. В 3 группе преобладали пациенты II ФК, в 4 - III (р3-4=0,010). Исходно: между группами не выявлено различий параметров ЭхоКГ, NT-proBNP, МПО, стероидов, матриксной металлопротеиназы; во 2 и 4 группах тканевой ингибитор металлопротеиназ-1 был выше; в 4 группе отмечен наибольший норадреналин. В динамике: обратное ремоделирование сердца отмечено в 3, 4 группах, большее в 3, ассоциированное со снижением NT-proBNP; в 1, 3 группах уровень МПО снизился, в 4 группе был наибольшим; в 1 группе увеличился эстрадиол; во 2 - отсутствовала динамика гормонов; в 3 - повысился TES, дегидроэпиандростерона сульфата, снизился прогестерон; в 4 - повысился TES, снизился прогестерон; в группах повысился норадреналин; в 4 группе увеличилось количество желудочковых экстрасистол. Прогностический уровень NT-proBNP составил 756,0 пг/мл (AUC=0,685; р=0,003; чувствительность 64%, специфичность 68%). 10-летняя выживаемость в группах составила: 15,4%; 33,5%; 76,3%; 24,4% соответственно (Log Rank test 1-2=0,378; 1-3<0,001; 1-4=0,070; 2-3=0,009; 2-4=0,772; 3-4=0,010). В 1 и 2 группах с выживаемостью ассоциированы срок лучшего ответа на СРТ (p=0,004), NT-proBNР > 756,0 пг/мл (р=0,001); в 3 и 4 группах - срок лучшего ответа на СРТ (р=0,001), фракция выброса левого желудочка в конце (р=0,046), МПО> медианы (р=0,041), прием амиодарона (0,008).
Выводы. СРТ модулирует стероидогенез. Увеличение TES и дегидроэпиандростерона сульфата при низкой активности оксидативного стресса ассоциировано с большим обратным ремоделированием сердца, лучшей 10-летней выживаемостью. При высоком уровне TES факт превышения МПО более 32,5 пг/мл сопряжен с меньшим обратным ремоделированием сердца, увеличением желудочковых аритмий и худшей 10-летней выживаемостью, увеличением относительного риска смерти в 4,2 раза, прием амиодарона - в 5,2 раза. Связь 10-летней выживаемости со сроком лучшего ответа на СРТ свидетельствует о менее физиологичном характере интенсивных модулирующих эффектов СРТ.
Цель. Определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий (ФП) после симультанной операции Лабиринт V в сочетании с коронарным шунтированием.
Материал и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование по изучению результатов операции Лабиринт V в сочетании с коронарным шунтированием у 102 больных - сроки наблюдения до 36 мес. В группу пароксизмальной ФП был включен 51 пациент (группа I), в группу непароксизмальной ФП также 51 пациент (группа II). В группе I выявлены 6 случаев рецидива ФП (подгруппа IA), в то же время у 45 пациентов (подгруппа IБ) сохранялся синусовый ритм на весь период наблюдения. Соответственно, в группе II рецидив ФП отмечен у 9 больных (подгруппа IIA), синусовый ритм - у 42 пациентов (подгруппа IIБ). В качестве предикторов возврата ФП изучались клинические данные и эхокардиографические параметры.
Результаты. По результатам исследования установлено, что возникновение рецидива ФП на госпитальном этапе после операции в группе пароксизмальной ФП повышало шанс рецидива аритмии на отдаленном этапе (отношение шансов (ОШ) 10,25; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,53-68,20; р=0,032). Длительность анамнеза аритмии была основным фактором риска рецидива у пациентов с непароксизмальной ФП (ОШ 8,8; 95% ДИ: 1,01-76,1; р=0,04). Оценка параметров эхокардиографии при ROC-анализе позволила установить достоверное влияние на рецидив ФП в группе пароксизмальной ФП размера левого предсердия (ЛП) >48,5 мм, индексированного объема ЛП >44,4 мл/м2, а в группе непароксизмальных аритмий - конечно-диастолического объема левого желудочка >150 мл.
Выводы. Предикторами рецидива ФП в группе пароксизмальных ФП были возврат аритмии в госпитальном периоде после операции, размер ЛП и индексированный объем ЛП. Предикторами рецидива ФП в группе непароксизмальной ФП были длительность анамнеза аритмии и конечно-диастолический объем левого желудочка.
Цель. Изучить деформационные показатели миокарда левого желудочка (ЛЖ), определяемые методом двухмерного стрейна, для оценки предполагаемой пользы от имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти.
Материал и методы исследования. В данное исследование было включено 133 пациента с хронической сердечной недостаточностью NYHA 3-4 функционального класса с фракцией выброса ЛЖ ≤35%, принимающих оптимальную медикаментозную терапию. Проводилась speckle-tracking эхокардиография с оценкой показателей деформации ЛЖ (сегментарные стрейны, глобальный продольный и циркулярный стрейн [GLS и GCS, соответственно]), после чего с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти проводилась имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Включенные в исследование пациенты проспективно наблюдались в течение двух лет после операции (визиты в клинику через 3, 6, 12, 18, 24 месяцев) для регистрации впервые возникших пароксизмов желудочковых тахиаритмий (ЖТ) и оценки однолетней сердечно-сосудистой летальности.
Результаты. Аритмическая конечная точка возникла у 27 больных (20%), 19 больных (14%) умерло по причине острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Сравнительный анализ исследуемых параметров деформации ЛЖ не выявил статистически значимых различий в группах выживших и умерших больных. Больные с ЖТ имели худшие деформационные характеристики. Было установлено, что при абсолютных значениях GLS <6% риск первой манифестации ЖТ в течение периода наблюдения повышался почти в 3 раза (отношение шансов (ОШ)=2,59; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,07-6,26; р=0,031). Вторым независимым предиктором аритмической точки стала величина продольного стрейна передней стенки (ОШ=1,28; 95% ДИ: 1,14-1,45; р=0,0001 при однофакторном анализе и ОШ=1,55; 95% ДИ: 1,18-2,04; р=0,002 при многофакторном анализе). По результатам многофакторного анализа с включением показателей деформации миокарда, возраста, пола и наличия ишемической болезни сердца была получена прогностическая моделей, позволяющая прогнозировать ЖТ с чувствительностью 71%, специфичностью 97%. Площадь под кривой составила 0,916 (95% ДИ: 0,850-0,981; р=0,0001).
Выводы. Показатели деформации миокарда ЛЖ не помогают в прогнозировании сердечно-сосудистой летальности, но могут оказаться полезными при стратификации риска ЖТ. Для достижения этой цели может использоваться не только значение GLS, но и сегментарная карта регионарных стрейнов.
Цель. Выявить особенности активации правого и левого желудочков при стимуляции проводящей системы сердца.
Материал и методы исследования. В рамках исследования сформированы 2 группы. У пациентов группы №1 осуществляется стимуляция проводящей системы сердца (ПСС) у пациентов второй группы - стимуляция без захвата ПСС. Протокол исследования выполнен у 30 пациентов: группа №1 - 20 пациентов, группа №2 - 10. Возраст пациентов составил 73 [57; 81] и 71 [63; 75] лет соответственно. Всем пациентам до и после имплантации электрокардиостимулятора выполнены ЭКГ, неинвазивное активационное картирование с использованием программно-аппаратного комплекса «Амикард», определены ширина QRS, время активации левого (LVAT) и правого (RVAT) желудочков исходно и на фоне стимуляции.
Результаты. По результатам исследования значение ширины нативных комплекса QRS в группе №1 составило 106 [100; 132] мс, в группе №2 - 144 [109; 155] мс (p > 0,05); LVAT 70 [60; 93] мс и 88 [75; 115] мс (p > 0,05) соответственно; RVAT 62 [50; 74] мс и 85 [67; 117] мс (p > 0,05) соответственно. Всем пациентам имплантирован электрод 3830 SelectSecure (Medtronic, Ireland). Значение ширины комплекса QRS при стимуляции в группе №1 составило 117 [109; 125] мс и 160 [145; 173] мс в группе №2; LVATp 76 [65; 89] мс и 129 [119; 148] мс соответственно; RVAT 67 [60; 80] мс и 108 [90; 128] мс соответственно. В ходе исследования выявлены статистически значимые различия между двумя группами всех оцениваемых параметров на фоне стимуляции: QRS (p = 0,01), LVAT (p = < 0,01), RVAT (p < 0,01). Необходимо отметить, исходные значения и значения на фоне стимуляции комплекса QRS, LVAT, RVAT у пациентов группы №1 не отличались (p > 0,05); у пациентов второй группы значения комплекса QRS, LVAT, RVAT исходно и на фоне стимуляции имели значимые различия (p = 0,11, p < 0,01 и p = 0,038 соответственно).
Выводы. Стимуляция ПСС - перспективный метод электрокардиостимуляции, позволяющий добиться активации миокарда левого и правого желудочка при электрокардиостимуляции существенно не отличающейся от активации при синусовом ритме.
Цель. Изучить влияние генотипа на фенотип пациентов с бивентрикулярным вариантом аритмогенной кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ).
Материал и методы исследования. Обследовано 9 неродственных пробандов (мужчин 89%, медиана возраста 35 [34; 37]) с бивентрикулярным фенотипом АКПЖ. Клинико-инструментальное обследование включало ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию и магнитнорезонансную томографию сердца с отсроченным контрастным усилением. Диагноз «бивентрикулярный» вариант АКПЖ устанавливался при выявлении ≥1 морфофункциональной и/или структурной аномалии как правого желудочка, так и левого желудочка, одновременно по Падуанским критериям 2020 года. Поиск мутаций в кодирующих последовательностях генов, ассоциированных с развитием кардиомиопатий и других наследственных нарушений ритма проводили методом высокопроизводительного секвенирования. Процедуры статистического анализа выполнялись с использованием программы STATISTICA-12.
Результаты. У всех пациентов с бивентрикулярной АКПЖ по данным магнитно-резонансной томографии сердца с поздним контрастным усилением обнаружено различной степени вовлечение левого желудочка, характеризующееся фиброзной или фиброзно-жировой инфильтрацией миокарда, а также региональной или глобальной систолической дисфункцией. При генотипировании у 9 пациентов с бивентрикулярной формой АКПЖ выявлено 10 вариантов нуклеотидной последовательности III-V классов патогенности согласно критериям ACMG (2015) в 4 генах, ассоциированных с АКПЖ (PKP2, DSP, DSC2, DSG2). Из них 7 вариантов относились к IV и V классам (PKP2 - 4 мутации, DSP - 2 мутации, DSG2 - 1 мутация); 3 нуклеотидные замены были вариантами с неопределенной значимостью (VUS, III класс) - 2 в гене DSC2 и 1 в гене DSP. У одного пациента наблюдалось сочетание нуклеотидных вариантов в двух генах: DSP и DSC2. Выявлено, что мутации в гене DSP были ассоциированы с более выраженной систолической дисфункцией и дилатацией левого желудочка по сравнению с носителями мутаций в гене PKP2. У пациентов с вариантами III класса патогенности в гене DSC2 наблюдалось наиболее неблагоприятное клиническое течение заболевания с ранним появлением первой устойчивой желудочковой тахикардией и развитием тяжелой дисфункции и дилатации желудочков сердца, требующей трансплантации сердца, чем у носителей мутаций в других генах.
Выводы. Полученные результаты в когорте пациентов с бивентрикулярной формой АКПЖ демонстрируют определенную связь генотипа с клиническим течением и выраженностью заболевания.
Цель. Сравнительная оценка эффективности и безопасности медикаментозной кардиоверсии (МКВ) рефралоном и амиодароном при пароксизмах фибрилляции и трепетания предсердий (ФП/ТП).
Материал и методы исследования. Включены 60 больных (32 мужчины и 28 женщин) с пароксизмами ФП/ТП, которым на базе ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И.Чазова» Минздрава России была осуществлена попытка МКВ рефралоном или амиодароном. До выполнения МКВ участники исследования проходили обследование с целью исключения противопоказаний. Восстановление синусового ритма (СР) проводилось в блоке интенсивной терапии. Формирование групп рефралона (30) и амиодарона (30) осуществлялось с помощью метода конвертной рандомизации. Обе группы сопоставимы по основным клинико-инструментальным характеристикам. МКВ рефралоном состояла из четырех последовательных введений препарата в дозах 5-5-10-10 мкг/кг массы тела с интервалами по 15 минут. МКВ амиодароном начинали с введения препарата в дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20-60 минут в зависимости от переносимости. При сохранении аритмии через 60 мин от начала МКВ продолжалась инфузия амиодарона со скоростью 100 мг/час до восстановления СР или достижения суммарной дозы 1200 мг/сут. Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 24 часов.
Результаты. При МКВ рефралоном СР восстановлен у 96,7% (29 из 30) больных, а при МКВ амиодароном у 53,3% (16 из 30) больных (p<0,001). Минимальная доза рефралона 5 мкг/кг была эффективна у 56,7% (17 из 30) больных. Медиана времени восстановления СР в группе рефралона составила 14 [7;23] мин, в группе амиодарона - 150 [82;240] мин (p<0,001). Спустя 60 минут от начала МКВ восстановление СР регистрировалось у 26 больных в группе рефралона и только у 4 больных в группе амиодарона (p<0,001). По избранным критериям безопасности статистически значимых различий в группах не выявлено.
Выводы. Рефралон продемонстрировал преимущества перед амиодароном не только по частоте восстановления СР, но и в быстроте достижения этого результата. При этом, более чем у половины больных купирование пароксизмов ФП/ТП происходит после введения наименьших доз рефралона, что способствует повышению безопасности кардиоверсии.
Цель. Исследовать функциональную состоятельность митохондрий и полиморфизм митохондриальной ДНК (мтДНК) у пациентов с ишемической болезнью (ИБС), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (НРС).
Материал и методы исследования. Исследовали венозную кровь 45 пациентов с неосложненной ИБС и 120 пациентов, имеющих ИБС с НРС. Определяли скорости потребления кислорода митохондрий лейкоцитов в состояниях V3 и V4 в пируват-малатном и сукцинатном буферах, а также присутствии пальмитиновой кислоты (ПК). У пациентов с осложнённой ИБС определяли гаплогруппу мтДНК и замены в генах, кодирующих белки комплексов дыхательной цепи и рРНК митохондрий. Статистический анализ результатов проводили, используя тест Манна-Уитни, критерий Вилкоксона и критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса.
Результаты. Cкорость потребления кислорода интактных митохондрии при неосложненной ИБС и ИБС с НРС достоверно не различались ни в пируват-малатном, ни в сукцинатном буферах. При неосложненной ИБС, добавление ПК увеличивает скорость потребления кислорода митохондриями и в сукцинатном, и пируват-малатном буфере. Большинство (41%) пациентов, имеющих ИБС с НРС, являлись носителями гаплогруппы «Н» и по этому показателю рассматриваемая выборка не отличалась от пациентов с неосложнённой ИБС. Однако мтДНК пациентов с осложнённой ИБС характеризовались более частым сочетанным носительством двух и более миссенс-замен в генах дыхательной цепи и рРНК.
Выводы. Митохондрии пациентов с ишемической болезнью и жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца имеют сниженный функциональный резерв. Распределение частот основных гаплогрупп мтДНК пациентов, имеющих ишемическую болезнь с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца, соответствует популяционному. Для мтДНК таких пациентов характерна высокая частота носительства сочетанных полиморфизмов в генах белков электрон-транспортной цепи и рРНК.
ОБЗОРЫ
Стратификация риска внезапной сердечной смерти и потенциально фатальных желудочковых аритмий до сих пор является актуальной проблемой современной кардиологии. Развитие технологий электрокардиографии (ЭКГ) и мониторирования ЭКГ позволяет выявлять и изучать потенциальные ЭКГ-риск-предикторы, основанные на новых методах анализа ЭКГ-данных.
Желудочковые аритмии часто ассоциированы с ишемической болезнью сердца. В то же время при данном заболевании желудочковый аритмогенез может быть инициирован многообразием триггерных факторов. Разнообразен и субстрат аритмий при различных нозологических формах стабильной ишемической болезни сердца. Так, очевидно, что у пациентов со стенокардией напряжения без выраженного фиброза и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с формированием обширных рубцовых полей, прогностическое значение желудочковых аритмий будет несхожим. Таким образом, для успешного лечения аритмий, в том числе, как компонента профилактики внезапной сердечной смерти, первостепенное значение имеет индивидуализированный патогенетический подход. Целью данной обзорной статьи является анализ и клиническая интерпретация результатов крупных и пилотных исследований (1970-2023 гг.), в которых рассматриваются этиологические, патофизиологические, патоморфологические характеристики и прогностическое значение желудочковых аритмий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Описана серия из четырех клинических случаев трансвенозной экстракции электродов у детей. Показанием к операциям были неинфекционные осложнения кардиостимуляции. Осложнений операций не было.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Настоящий документ разработан по итогам экспертного совета ведущих специалистов России в области интервенционного лечения сложных нарушений ритма сердца. Данный документ резюмирует мнения авторов относительно преимуществ использования многоконтактного картирования и клинические особенности данного метода при катетерном лечении большинства тахиаритмий. В документе подробно обсуждаются особенности использования катетера PENTARAY® NAV eco в качестве инструмента многоконтактного картирования и клинический опыт его применения.
ISSN 2658-7327 (Online)